Thuốc cấy tránh thai

Thuốc cấy tránh thai là biện pháp tránh thai tạm thời có chứa progestin. Hiện nay thuốc cấy tránh thai tại Việt Nam Implanon: chỉ có một nang, chứa 68mg etonongestrel. Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụng thuốc cấy tránh thai nhưng cần lưu ý là biện pháp tránh thai này không giúp ngăn ngừa NKLTQĐTD và HIV/AIDS. Do đó cần khuyến khích khách hàng sử dụng bao cao su.

1. GIỚI THIỆU

1. Định nghĩa

Thuốc cấy tránh thai là biện pháp tránh thai tạm thời có chứa progestin. Hiện nay thuốc cấy tránh thai tại Việt Nam Implanon: chỉ có một nang, chứa 68mg etonongestrel. Khách hàng nhiễm HIV hay có bạn tình nhiễm HIV có thể sử dụng thuốc cấy tránh thai nhưng cần lưu ý là biện pháp tránh thai này không giúp ngăn ngừa NKLTQĐTD và HIV/AIDS. Do đó cần khuyến khích khách hàng sử dụng bao cao su.

2. Hiêu quả tránh thai

Hiệu quả cao: Ít hơn 1/100 phụ nữ dung thuốc tiêm sẽ mang thai trong năm đầu tiên khả năng có thai lại: có thể có thai lại sau khi tháo que
Tỷ lệ tiếp tục sử dụng trong năm đầu tiên tại Mỹ là 84%

2. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định

• Phụ nữ trên tất cả độ tuổi muốn sử dụng một biện pháp tránh thai dài hạn và có hồi phục

2. Chống chỉ định

1. Chống chỉ định tuyệt đối.

• Có thai.
• Đang bị ung thư vú

2. Chống chỉ định tương đối (nguy cơ tiềm ẩn cao hơn so với lợi ích thu nhận, nhưng có thể áp dụng nếu không có biện pháp tránh thai khác).

• Đang bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi.
• Đã từng hoặc đang bị tai biến mạch máu não hoặc thiếu máu cơ tim.
• Đang bị lupus ban đỏ hệ thống và có kháng thể kháng phospholipid (hoặc không làm xét nghiệm)
• Đau nửa đầu có kèm mắt mờ
• Ra máu âm đạo bất thường chưa chẩn đoán nguyên nhân
• Đã từng bị ung thư vú và không có biểu hiện tái phát trong vòng 5 năm trở lại.
• Xơ gan mất bù có suy giảm chức năng gan trầm trọng, hoặc u gan ác tính.

3. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

1. Thăm khám đánh giá trước khi áp dụng biện pháp

• Hỏi kỹ tiền sử để phát hiện chống chỉ định .
• Có thể bắt đầu dùng que cấy mà không khám vùng chậu, không xét nghiệm thường quy khác, không sàng lọc ung thư cổ tử cung, không khám vú
• Thăm khám để loại trừ có thai, ra máu không rõ nguyên nhân. Trong hoàn cảnh xét nghiệm nước tiểu để thử thai không sẵn có, có thể đánh giá là “không có thai” dựa vào những tiêu chuẩn sau:

• Đang cho bú mẹ hoàn toàn (hoặc gần như hoàn toàn) trong 6 tháng đầu sau sinh và vô kinh
• Trong 4 tuần đầu sau sinh
• Không giao hợp kể từ lần có kinh bình thường ngay trước đó
• Trong 7 ngày đầu sau kỳ kinh bình thường (hoặc trong vòng 12 ngày nếu khách hàng muốn sử dụng DCTC chứa đồng)
• Đã và đang sử dụng một biện pháp tránh thai tin cậy một cách liên tục và đúng phương pháp

2. Tư vấn

• Lắng nghe và tìm hiểu nhu cầu của khách hàng về thuốc thuốc cấy tránh thai
• Hiệu quả, ưu, nhược điểm (có thể khó lây ra). Biện pháp không có tác dụng phòng tránh NKLTQĐTD và HIV/AIDS
• Cho khách hàng biết các tác dụng phụ có thể gặp, đặc biệt là ra máu bất thường. Khả năng có thai lại sau tháo que
• Cho khách hàng biết hạn dùng của que cấy để đến cấy que mới sau khi hết hạn
• Tư vấn các triệu chứng cần quay lại tái khám: tác dụng phụ, que cấy lòi ra ngoài, viêm nhiễm nơi cấy
• Khách hàng có thể đến khám lại bất cứ lúc nào khi có bất thường hoặc muốn tháo que cấy tránh thai

3. Thời điểm thực hiên

1. Khách hàng chưa sử dụng biện pháp tránh thai

• Ngay khi đang có kinh hoặc trong 5 ngày đầu của vòng kinh
• Ở bất cứ thời diểm nào nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 5 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
• Vô kinh: bất cứ thời điểm nào có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp
• Sau sinh cho con bú:

• Sau sinh đến 6 tháng, vô kinh và cho con bú hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn: bất kỳ lúc nào, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ
• Sau sinh đến 6 tháng, vô kinh và không cho bú hoàn toàn: thì phải chắc chắn là không có thai, khách hàng cần sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp
• Nếu đã có kinh lại, thực hiện như trường hợp hành kinh bình thường

• Sau sinh, không cho con bú:

• Dưới 04 tuần: bất kỳ lúc nào không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ
• Từ 04 tuần trở đi và chưa có kinh: bất kỳ thời điểm nào nếu có thể khẳng định  không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp
• Nếu đã có kinh lại bình thường: như trường hợp hành kinh bình thường

• Ngay sau phá thai hoặc sẩy thai:

• Trong vòng 7 ngày sau phá thai, sẩy thai: có thể cấy thuốc ngay lập tức
• Sau 7 ngày: bất kỳ thời điểm nào, nếu có thể khẳng định không có thai, cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp

• Sau sử dụng thuốc tránh thai khẩn cấp: sử dụng thuốc cấy trong vòng 5 ngày đầu của kỳ kinh kế tiếp hoặc trong bất kỳ thời điểm nào nếu chắc chắn là không có thai. Cung cấp các biện pháp tránh thai hỗ trợ hoặc thuốc ngừa thai uống sau uống ngừa thai khẩn cấp trong thời gian chờ cấy thuốc
• Ngay sau khi lấy thuốc cấy nếu muốn cấy tiếp

2. Khách hàng đang sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết sẽ được cấy thuốc

Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ

3. Khách hàng đang sử dụng biện pháp tránh thai không nội tiết (không phải DCTC) sẽ được cấy thuốc

• Ngay lập tức nếu đang sử dụng liên tục và đúng cách hoặc nếu biết chắc là không có thai. Nếu đã quá 5 ngày từ khi bắt đầu hành kinh cần tránh giao hợp hoặc sử dụng thêm biện pháp tránh thai hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp.
• Nếu chuyển đổi từ thuốc tiêm có cần biện pháp tránh thai hay không

4. Khách hàng đang sử dụng DCTC (kể cả DCTC giải phóng levonorgestrel) sẽ được cấy thuốc.

• Trong vòng 7 ngày đầu tiên của vòng kinh, có thể lấy DCTC ở thời điểm này, không cần biện pháp tránh thai hỗ trợ.
• Nếu cấy đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và đã có giao hợp: nên lấy DCTC vào chu kỳ kinh sau.
• Nếu cấy đã quá 7 ngày từ khi bắt đầu hành kinh và không giao hợp và lấy DCTC ra sử dụng thêm BPTT hỗ trợ trong 7 ngày kế tiếp. Nếu để DCTC và lấy DCTC vào chu kỳ sau thì khôn cần BPTT hỗ trợ.

4. NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN KHI SỬ DỤNG VÀ CÁCH XỬ TRÍ

1. Rối loạn kinh nguyệt

1. Vô kinh (20%)

• Giải thích rằng vô kinh là bình thường khi dùng thuốc cấy tránh thai
• Nếu khách hàng không chấp nhận vô kinh: tháo hoặc chuyển đến cơ sở có thể tháo, và hướng dẫn sử dụng BPTT khác

2. Ra máu thấm giọt hoặc kinh nguyệ không đều(11%)

• Trấn an khách hàng rằng nhiều phụ nữ sử dụng thuốc tránh thai bị kinh nguyệt không đều; tình trạng này sẻ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc
• Xử trí tình trạng rối loạn kinh nguyệt:

• Kê đơn:
• 800mg lbuprofen hoặc 500mg mefenamic acid (mefenamic 500mg, Dolfenal 500mg) 3 lần/ngày uống sau ăn, thời gian điều trị trong 5 ngày, bắt đầu khi có xuất huyết bất thường
• Thuốc tránh thai kết hợp trong 21 ngày nếu không có chống chỉ định estrogen

• Nếu tình trạng rối loạn kinh nguyệt xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. Nếu bị viêm vùng chậu  hoặc NKLTQĐTD: có thể tiếp tục sử dụng thuốc cấy trong thời gian điều trị bệnh

3. Ra máu quá nhiều (từ gấp đôi bình thường trở lên) hoặc kéo dài (từ 8 ngày trở lên)

• Đây là tình trạng hiếm gặp cần trấn an khách hàng rằng tình trạng này đôi khi cũng xảy ra ở nhiều phụ nữ sử dụng que cấy tránh thai; tình trạng này sẽ giảm và hết sau vài tháng sử dụng thuốc
• Có thể xử trí ban đầu như những khách hàng bị kinh nguyệt không đều. Thuốc tránh thai kết hợp có hàm lượng 30mcg ethynyl estradiol có thể hiệu quả hơn loại liều thấp.
• Khuyên khách hàng uống viên sắt hoặc ăn các thực phẩm giàu chất sắt
• Nếu tình trạng ra máu nhiều xuất hiện sau vài tháng có kinh bình thường hoặc sau một thời gian vô kinh hoặc tiếp tục không hết hoặc nghi ngờ có nguyên nhân bệnh lý khác: cần khám toàn diện để tìm nguyên nhân. Trong quá trình khám, khách hàng vẫn có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai.

2. Đau hạ vị

• Cần loại trừ nang và khối u buồng trứng, viêm ruột thừa, viêm vùng chậu, thai ngoài tử cung hoặc u gan vỡ
• Thai ngoài tử cung: điều trị hoặc chuyển tuyến, tháo đũa cấy
• Nang cơ nang buồng trứng: giải thích nang thường tự biến mất, nếu có thể khám lại sau 3 tuần
• Đau do các nguyên nhân khác: không cần tháo thuốc cấp

3. Tại vị trí cấy

1. Đau sau khi cấy

• Hướng dẫn cho khách hàng

• Đảm bảo băng ép không quá chặt
• Thay băng ép mới
• Tránh đè mạnh vào vùng cấy trong vài ngày và tránh ép vào nếu sưng đau

• Chỉ định aspirin hoặc các thuốc kháng viêm không steroid

2. Nhiễm khuẩn vị trí cấy (đau, nóng, đỏ) hoặc áp xe (có mủ)

• Viêm

• Không tháo que cấy
• Rửa sạch vùng cấy bằng thuốc sát khuẩn hoặc nước xà phòng
• Chỉ định kháng sinh cho 7-10 ngày và yêu cầu khách hàng quay lại sau một tuần. Nếu không đỡ, tháo que cấy.

• Áp xe

• Rửa sạch vùng viêm bằng thuốc sát khuẩn
• Nếu nhiễm khuẩn ra nhiều: chỉ định kháng sinh uống trong 7-10 ngày.
• Điều trị vết thương: rạch và dẫn lưu mũ
• Tháo que cấy (nếu tình trạng không ổn định)

4. Khác

1. Nhức đầu

• Có thể kê đơn một tong các lọa thuốc giảm đau như: aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol…
• Khám toàn diện nếu tình trạng nhức đầu không giảm hoặc trầm trọng hơn và trầm trọng hơn và tháo que cấy và khuyên khách hàng sử dụng biện pháp tránh thai khong có nội tiết

2. Căng ngực

• Khuyên khách hàng thử chườm ngực bằng khăn lạnh hoặc ấm
• Có thể kê đơn một tong các lọa thuốc giảm đau như: aspirin, ibuprofen hoặc paracetamol…

3. Khách hàng bắt đầu sử dụng cac thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin (các thuốc này có thể làm giảm tác dụng của thuốc ngừa thai)

Nếu khách hàng sử dụng thuốc ngừa co giật hoặc rifampicin trong thời gian ngắn: có thể tiếp tục sử dụng thuốc tránh thai kèm với các biện pháp tránh thai hỗ trợ

4. Xuất hiện các dấu hiệu của bệnh lý nội khoa (như tắc mạch sâu ở chân hoặc phổi, thiếu máu cơ tim hoặc đột quị hoặc ung thư vú…)

Tháo que cấy và yêu cầu khách hàng sử dụng biện pháp tránh thai hỗ trợ khác trong thời gian chẩn đoán bệnh

5. Nghi ngờ có thai

• Xác định tình trạng thai
• Yêu cầu kkh ngừng thuốc tránh thai nếu chắc chắn có thai. Không có bằng chứng về nguy cơ lên thai khi sử dụng thuốc tránh thai trong lúc mang thai.

5. TAI BIẾN

5.   Tháo khó:

Có thể xảy ra như với trường hợp cấy sai kỹ thuật, cần kết hợp siêu âm cơ xác định vị trí để lấy. Trong trường hợp không lấy được do cấy quá sâu thì có thể để luôn nếu không ảnh hưởng bệnh nhân.

5. Nhiễm khuẩn nơi cấy:

Cần dặn khách hàng theo dõi sau tiêm để phát hiện sớm nhiễm trùng nơi cấy (hầu hết xảy ra trong 02 tháng đầu) và xử trí kháng sinh sớm.