Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung (LMNTC) là một bệnh lý phụ khoa thường gặp, từ 5-10% ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, và thường làm giảm chất lượng cuộc sống của người phụ nữ vì bệnh thường gây đau bụng vùng hạ vi, đau khi có kinh, gây ra vô sinh.

1. ĐẠI CƯƠNG

1.  Định nghĩa: là tình trạng bệnh lý khi có sự hiện diện của nội mạc tử cung gồm tuyến và mô đệm ở vị trí khác ngoài lòng tử cung.

2.  Phân loại: Lạc nội mạc tử cung biểu hiện dưới 4 dạng chính: (ICD-10 phiên bản 2010)

• Bệnh tuyến cơ tử cung (Adenomyosis) (N80.0)
• Nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (Ovarian endometriomas) (N80.1)
• Lạc nội mạc tử cung sâu (Pelvic peritoneal Endometriosis)

• Ở vách âm đạo trực tràng (N80.4)
• Ở tạng đường tiêu hóa (N80.5)

2. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng cơ năng:

• Đau bao gồm đau bụng kinh, giao hợp đau và đau bụng vùng chậu mạn tính.
• Triệu chứng ít gặp hơn, như đi ngoài, đi tiểu khó, đi tiểu ra máu, chảy máu trực tràng và đau vai.
• Rối lọan kinh nguyệt, bao gồm rong kinh và rong huyết.
• Khó có thai bao gồm các tình trạng suy giảm khả năng có thai hay vô sinh, kết cục thai sản có chiều hướng bất lợi.

2. Triệu chứng lâm sàng:

• Âm hộ, tầng sinh môn: vết cắt tầng sinh môn là vị trí thường gặp của nốt lạc nội mạc tử cung.
• Cổ tử cung: có nốt mầu xanh tím gây đau, to ra khi có kinh.
• Tử cung: kích thước bình thường hoặc lớn hơn bình thường trong trường hợp lạc tuyến vào cơ tử cung.
• Khám có thể thấy nốt ở vách âm đạo-trực tràng hay thấy được các nốt ở thành âm đạo hoặc khối u ở phần phụ.

3. Cận lâm sàng

• Siêu âm đường âm đạo
• Chụp cộng hưởng từ (MRI): là kỹ thuật chọn lựa đến đánh giá những tổn thương lạc nội mạc tử cung sâu sau phúc mạc và được sử dụng khi nghi ngờ chẩn đoán hoặc nghi ngờ lạc nội mạc tử cung sâu.
• Nội soi ổ bụng: thường được xem là kỹ thuật giúp chẩn đoán chính xác lạc nội mạc tử cung. Nội soi còn giúp phân độ lạc nội mạc tử cung. Những hình ảnh của tổn thương lạc nội mạc tử cung qua nội soi rất đa dạng. Dạng điển hình như những nốt hoặc nang màu đen, nâu đen, xanh đậm, trong chứa dịch giống sô cô la. Dạng không điển hình như tổn thương đỏ rực như phỏng, hoặc những bóng nước, những vết rách phúc mạc. Chính sự đa dạng này nên phẩu thuật nội soi cần phải sinh thiết tổn thương để có chẩn đoán xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh.
•  Mô bệnh học: được xem là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán xác định lạc nội mạc tử cung. Tuy nhiên, nếu kết quả mô bệnh học âm tính vẫn không loại trừ hoàn toàn chẩn đoán.

3. ĐIỀU TRỊ

1.  Điều trị đau kèm lạc nội mạc tử cung   

1. Điều trị nội khoa

• Thuốc viên tránh thai phối hợp với progestin đơn thuần được dùng làm điều trị đầu tay hiện nay.
• Nếu sau 03 thág điều trị bước đầu thất bại (nghĩa là vẫn còn đau), chuyển qua điều trị bước hai với Danazol hoặc Gestinone hoặc dụng cụ hoặc tránh thai có Levonorgestrel hoặc GnRH đồng vận kết hợp với liệu pháp bổ trợ từ lúc bắt đầu điều trị.
• Các loại thuốc

•   Thuốc viên tránh thai phối hợp: liều thấp 20-30 µg ethinyl estradiol và một progestagen bất kỳ.
• Progestagen: Medroxyprogesterone acerate (DMPA),Norethisterone acerate, Cyproterone acetate, Dienogest và Danazol.
• Kháng progestogen: Gestrinone
• Dụng cụ tử cung phóng thích chậm Levonorgestrel
• GnRH đồng vận: Nafarelin, Leuprolide, Buserelin, Goserelin và Triptorelin.
• Khác: chất ức chế men thơm hóa, kháng viêm không steroid và các thuốc giảm đau.

2. Điều trị ngoại khoa.

•  Mục tiêu là lấy đi những tổn thương lạc nội mạc tử cung gây đau và dính. Nguy cơ tái phát sau 10 năm là 40% và phải mổ lại sau 2 năm là 20%.
• Điều trị ngoại khoa với nang lạc nội mạc tử cung có thể có hiệu quả giảm đau, nhưng cần cân nhắc đến khả năng ảnh hưởng lâu dài và bất lợi cho các điều trị vô sinh sau này vì chức năng buồng trứng giảm đi. Chỉ định bóc nang lạc nội mạc tử cung qua nội soi khi nang có kích thước > 3cm.
• Không nên thực hiện nội tiết trước phẫu thuật vì không có hiệu quả cải thiện đau.
• Điều trị nội tiết hỗ trợ sau phẫu thuật không có hiệu quả cải thiện thêm triệu chứng đau. Tuy nhiên, phối hợp điều trị nội khoa sau phẩu thuật để dự phòng tái phát lạc nội mạc tử cung.  

2. Điều trị vô sinh kèm lạc nội mạc tử cung

• Vai trò của điều trị nội tiết trong vô sinh là hạn chế. Các phác đồ điều trị nội tiết hầu hết đều ngăn cản khả năng có thai của người phụ nữ. Không nên kê đơn điều trị nội tiết nhằm mục đích ức chế chức năng buồng trứng để cải thiện khả năng có thai.
• Phụ nữ vô sinh có kèm theo lạc nội mạc tử cung thực hiện lấy bỏ tổn thương qua nội soi ổ bụng, bao gồm cả gỡ dính, có thể cải thiện khả năng có thai sau phẫu thuật. Lưu ý không sử dụng dòng điện cao tần đơn cực.
• Phẫu thuật bóc u lạc nội mạc tử cung phải tư vấn cho người bệnh về nguy cơ suy giảm hoặc mất chức năng buồng trứng sau phẩu thuật. Quyết định thực hiện phẫu thuật phải được cân nhắc kỹ lưỡng nếu như bệnh nhân đã từng bị phẫu thuật buồng trứng ít nhất một lần trước đó.  
• Không kê đơn điều trị và nội tiết hỗ trợ sau phẩu thuật nhằm giảm mục đích cải thiện khả năng có thai tự nhiên. Nếu tiến hành điều trị hỗ trợ sinh sản sớm sau phẩu thuật để tăng khả năng có thai.
• Trường hợp vô sinh có kèm theo lạc nội mạc tử cung độ I-II theo AFS/ASRM, các bác sĩ lâm sàng nên thực hiện kích thích buồng trứng kèm theo bơm tinh trùng vào buồng trứng tử cung (IUI), vì theo dõi đơn thuần hay chỉ bơm tinh trùng đơn thuần. Nếu đã can thiệp phẫu thuật, cần thực hiện kích thích buồng trứng kết hợp bơm tinh trùng vào buồng trứng tử cung sớm, trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật.
• Khuyến cáo nên thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm cho vô sinh có liên quan đến lạc nội mạc tử cung, đặc biệt khi có giảm dự trữ buồng trứng, chức năng vòi tử cung bị tổn hại hay có sự tham gia của các yếu tố nam, và/hoặc các điều trị khác trước đó bị thất bại.
• Có thể do GnRH đồng vận trong khoảng 3 đến 6 tháng trước khi bị kích thích buồng trứng(phác đồ cực dài) và thụ tinh trong ống nghiệm để cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng ở bệnh nhân vô sinh có kèm theo lạc nội mạc tử cung.
• Với bệnh nhân vô sinh có nang lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng lớn hơn 3 cm, có thể cân nhắc bóc nang trước khi điều trị bằng kỹ thuật sinh sản hỗ trợ để cải thiện triệu chứng đau để tiếp cận được nang noãn khi thực hiện chọc hút. Tuy nhiên, phải tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ suy giảm chức năng buồng trứng và dính sau phẫu thuật và nguy cơ có thể suy buồng trứng sau mổ. Quyết định thực hiện phẫu thuật bóc nang lạc nội mạc tử cung phải được cân nhắc thật kỹ, nếu bệnh nhân đã từng bị phẫu thuật buồng trứng ít nhất một lần trước đó.
• Với các trường hợp lạc nội mạc tử cung sâu, hiện nay, chưa có đủ  chứng cứ là phẫu thuật lấy bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung sẽ cải thiện khả năng có thai tự nhiên hoặc cải thiện kết quả điều trị bằng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản.

3. Các vấn đề khác

1. Xử trí lạc nội mạc tử cung

2. Nguy cơ phát triển ác tính của lạc nội mạc tử cung

• Không có chứng cứ rằng lạc tuyến nội mạc tử cung gây ung thư.
• Không có sự tăng về tần suất chung của ung thư ở bệnh nhân có lạc tuyến nội mạc tử cung.
• Một số ung thư (buồng trứng và u lympho không Hodgkin) được phát hiện với tần suất cao hơn bình thường ở bệnh nhân có lạc tuyến nội mạc tử cung./.