Theo dõi chuyển dạ
Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những cơn co tử cung làm cho cổ tử cung (CTC) xỏa mở dần và kết quả là thai và nhau được sổ ra ngoài. Nguyên nhân của chuyển dạ: chưa biết; vai trò của estrogen, progesterone, oxytocin, prostaglandin nhưng chưa được chứng minh. Xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ vẫn còn là một thách thức cho các nhà thực hành sản khoa. Một phương pháp giúp xác định chuyển dạ như sau: (1) cơn co tử cung gây đau và xuất hiện thường xuyên, tuy nhiên phải phân biệt với cơn gò chuyển dạ, (2) thời điểm bắt đầu chuyển dạ khi thai phụ nhập vòa phòng sinh, tại Mỹ cho là có chuyển dạ khi CTC mở >3,4 cm.
THEO DÕI CHUYỂN DẠ
(Nguồn: Thực hành sản phụ khoa – Nhà xuất bản y học)
- ĐẠI CƯƠNG
- Định nghĩa
Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là những cơn co tử cung làm cho cổ tử cung (CTC) xỏa mở dần và kết quả là thai và nhau được sổ ra ngoài.
Nguyên nhân của chuyển dạ: chưa biết; vai trò của estrogen, progesterone, oxytocin, prostaglandin nhưng chưa được chứng minh.
Xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ vẫn còn là một thách thức cho các nhà thực hành sản khoa. Một phương pháp giúp xác định chuyển dạ như sau: (1) cơn co tử cung gây đau và xuất hiện thường xuyên, tuy nhiên phải phân biệt với cơn gò chuyển dạ, (2) thời điểm bắt đầu chuyển dạ khi thai phụ nhập vòa phòng sinh, tại Mỹ cho là có chuyển dạ khi CTC mở >3,4 cm.
Nguyên nhân của chuyển dạ: chưa biết; vai trò của estrogen, progesterone, oxytocin, prostaglandin nhưng chưa được chứng minh.
Xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ vẫn còn là một thách thức cho các nhà thực hành sản khoa. Một phương pháp giúp xác định chuyển dạ như sau: (1) cơn co tử cung gây đau và xuất hiện thường xuyên, tuy nhiên phải phân biệt với cơn gò chuyển dạ, (2) thời điểm bắt đầu chuyển dạ khi thai phụ nhập vòa phòng sinh, tại Mỹ cho là có chuyển dạ khi CTC mở >3,4 cm.
- Các giai đoạn của chuyển dạ: 3 giai đoạn
Giai đoạn 1: Xóa mở cổ tử cung tính từ khi có chuyển dạ thật sự đến khi cổ tử cung mở trọn: thời gian trung bình là 15 giờ.-
- Giai đoạn tiềm thời: 8 giờ.
- Giai đoạn hoạt động: 7 giờ.
Giai đoạn 2: Sổ thai từ khi CTC mở trọn cho đến khi thai sổ ra ngoài.
- Con so: 30 phút – 2 giờ, tung bình 50 phút.
- Con rạ: 15 phút – 1 giờ, trung bình 20 phút.
Giai đoạn 3: Sổ nhau từ sau khi sổ thai đến khi nhau sổ ra ngoài trung bình 5-30 phút.
- Đặc điểm của cơn co chuyển dạ thật sự
Xác định chuyển dạ khi có cơn co tử cung thật sự, nếu có 12 cơn co/1 giờ là đã có chuyển dạ, đặc điểm cơn co chuyển dạ thật sự giúp phân biệt với cơn co chuyển dạ giả:
- Cơn co đều đặn, gây đau.
- Khoảng cách giữa các cơn co ngắn dần.
- Cơn co tăng dần về cường độ và thời gian.
- Có liên quan giữa cường độ cơn co và đau.
- Gây xóa mở cổ tử cung.
- Ngôi thai xuống.
- Thuốc giảm co không ngăn được cơn co.
- Chẩn đoán chuyển dạ
- Đau bụng từng cơn.
- Ra nhớt hồng âm đạo.
- Cơn co chuyển dạ.
- Xóa mở cổ tử cung.
- Thành lập đầu ối.
- THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TRONG QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ
- Giai đoạn I: Xóa mở cổ tử cung
Bắt đầu từ khi có cơn co của chuyển dạ thực sự đến khi cổ tử cung mở trọn. Theo hướng dẫn chăm sóc thai của hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2007 trong giai đoạn này một nữ hộ sinh theo dõi 2 thai phụ.
- Giai đoạn này chia làm 2 thời kỳ
- Thời kỳ tiềm thời: Từ khi có chuyển dạ đến khi cổ tử cung 3-5 cm, thời gian trung bình 8 giờ.
- Thời gian hoạt động: Từ khi cổ tử cung 3-5 cm đến khi cổ tử cung mở trọn, trung bình 7 giờ.
- Con so: cổ tử cung mở 1,2 cm/ giờ.
- Con rạ: Cổ tử cung mở > 1,5 cm/giờ.
- Theo dõi và xử trí giai đoạn 1
- Khám toàn thân, có dấu hiệu sinh tồn: đo chiều cao, cân nặng thai phụ, mạch, huyết áp, nhiệt độ, hô hấp, lượng nước tiểu/4 giờ, nếu bệnh lý phỉa theo sát mạch, huyết áp, lưu thông tiểu nếu tiền sản giật, sản giật, theo dõi nhiệt độ mỗi giờ nếu vỡ ối.
- Làm xét nghiệm huyết đồ, nhóm máu, tổng phân tích nước tiểu, nếu thai phụ chưa làm xét nghiệm HIV trong thai kỳ thì làm xét nghiệm nhanh HIV, nếu kết quả xét nghiệm nhanh dương tính nên cho thuốc điều trị HIV nhay để giảm nguy cơ lây nhiễm cho thai trong khi chờ xét nghiệm xác định.
- Khám và theo dõi cơn co tử cung.
- Tính chất: gồm có thời gian co, thời gian nghỉ, cường độ cơn co, trương lực cơ bản.
- Đánh giá:
Thời gian co
Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15-20 giây.
Khi CTC mở trọn hoặc giai đoạn sổ thai: 50-60 giây.
Thời gian nghỉ
Giai đoạn tiềm thời: tần số 3 cơn co trong 10 phút.
Giai đoạn hoạt động: tần số 4-5 cơn co trong 10 phút.
Cường độ cơn co:
Giai đoạn tiềm thời 20-30mmHg
Giai đoạn hoạt động 50-60mmHg
Trương lực cơ bản: đo bằng monitoring 10mmHg. Nếu khám đặt tay trên bụng ngoài cơn co tử cung vẫn cứng hơn bình thường.
Cách khám: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ vùng rốn, nhìn đồng hồ có kim giây, khi bắt đầu có cơn co tử cung co cứng lên tay không thể ấn xuống là cường độ mạnh, nếu ấn tay thành tử cung lõm xuống là cường độ yếu. Cơn co tốt là cơn con phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
Theo dõi: tốt nhất theo dõi liên tục bằng monitoring, nếu không có monitoring sẽ bắt cơn co 1 giờ/ lần giai đoạn tiềm thời, 15-30 phút/ lần giai đoạn hoạt động.
Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15-20 giây.
Khi CTC mở trọn hoặc giai đoạn sổ thai: 50-60 giây.
Thời gian nghỉ
Giai đoạn tiềm thời: tần số 3 cơn co trong 10 phút.
Giai đoạn hoạt động: tần số 4-5 cơn co trong 10 phút.
Cường độ cơn co:
Giai đoạn tiềm thời 20-30mmHg
Giai đoạn hoạt động 50-60mmHg
Trương lực cơ bản: đo bằng monitoring 10mmHg. Nếu khám đặt tay trên bụng ngoài cơn co tử cung vẫn cứng hơn bình thường.
Cách khám: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ vùng rốn, nhìn đồng hồ có kim giây, khi bắt đầu có cơn co tử cung co cứng lên tay không thể ấn xuống là cường độ mạnh, nếu ấn tay thành tử cung lõm xuống là cường độ yếu. Cơn co tốt là cơn con phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
Theo dõi: tốt nhất theo dõi liên tục bằng monitoring, nếu không có monitoring sẽ bắt cơn co 1 giờ/ lần giai đoạn tiềm thời, 15-30 phút/ lần giai đoạn hoạt động.
- Xử trí
Nếu cơn co cường tính phải tìm nguyên nhân: nguyên nhân cơ học (bất đối đầu chậu, ngôi bất thường) → mổ lấy thai, nếu không phải do nguyên nhân co học → cho thuốc giảm co.
Nếu cơn co yếu hoặc thưa: cho tăng co bằng oxytocin.
Nếu cơn co yếu hoặc thưa: cho tăng co bằng oxytocin.
- Tim thai:
- Nên theo dõi tim thai và cơn co bằng monitoring cho những thai kỳ có nguy cơ cao. Nếu theo dõi monitoring nên đo trong 30 phút ở giai đoạn 1 và 15 phút trong giai đoạn 2.
- Nơi nghe: tùy vị trí ngôi thai. Bình thường tim thai dao động trong khoảng 120-160 lần/phút, đều rõ. Bất thường: dưới 120 lần/phút, nhanh hơn 160 lần/phút, hoặc tim thai không đều, nghe xa xăm.
- Tim thai < 120 lần/phút khi đầu lọt là do đầu bị chèn gây kích thích dây thần kinh X → tim thai chậm → cho mẹ nằm nghiêng trái để tránh tử cung đè tĩnh mạch chủ dưới.
- Theo dõi: nếu không có monitoring nên tim thai sau mỗi cơn co để phát hiện thai suy. Trong giai đoạn tiềm thời: 15-30 phút/lần, giai đoạn hoạt động: 5-15 phút/lần, sau vỡ ối tự nhiên, trước và sau bấm ối, sau mỗi cơn rặn. Để tránh lầm với mạch mẹ nên đếm mạch người mẹ khi nghe tim thai.
- Khám âm đạo: số lần khám âm đạo có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng, đặc biệt trong trường hợp ối vỡ. Không có quy định chuẩn cho số lần khám âm đạo, thông thường khám lúc thai phụ nhập viện, 4 giờ một lần trong thời kỳ tiềm thời và mội giờ một lần trong thời kỳ hoạt động, trước khi cho giảm đấunr khoa, khi thai phụ muốn rặn và khi tim thai bất thường.
- Xóa mở cổ tử cung:
Độ mở CTC: dùng ngón trỏ và ngón giữa để ước lượng độ mở CTC. Mô tả mở CTC bằng cm. CTC mở hoàn toàn là 10 cm.
Độ xóa CTC: dùng ngón trỏ và ngón giữa để ước lượng độ mỏng và ngắn đi của CTC. Khi độ dài CTC giảm đi phân nửa là xóa 50% . Khi CTC trở nên mỏng sát với đoạn dưới tử cung là xóa 100%
Mật độ CTC: mềm, chắc hoặc phù nề.
Hướng CTC: mối liên quan giữa CTC với đầu thai nhi được chia thành hướng trước, trung gian và sau.
Con so CTC xóa trước mở sau, con rạ CTC vừa xóa vừa mở.
Độ xóa CTC: dùng ngón trỏ và ngón giữa để ước lượng độ mỏng và ngắn đi của CTC. Khi độ dài CTC giảm đi phân nửa là xóa 50% . Khi CTC trở nên mỏng sát với đoạn dưới tử cung là xóa 100%
Mật độ CTC: mềm, chắc hoặc phù nề.
Hướng CTC: mối liên quan giữa CTC với đầu thai nhi được chia thành hướng trước, trung gian và sau.
Con so CTC xóa trước mở sau, con rạ CTC vừa xóa vừa mở.
- Ngôi thai:
Xác định ngôi: dựa vào điểm mốc của ngôi thai.
Xác định kiểu thế: tương xứng giữa mốc ngôi thai so với điểm mốc của khung chậu mẹ.
Độ lọt: con so lọt vào tháng cuối thai kỳ, con rạ lọt khi có chuyển dạ.
Khi phần thấp nhất của ngôi thai ngang với hai gai chậu: ngôi thai ở vị trí 0. Theo phân loại hiệp hội phụ khoa Hoa Kỳ năm 1989 chia khung chậu ở trên hay dưới hai gai chậu làm 5 phần, mỗi phần tương ứng 1 cm trên hay dưới gai chậu, như vậy thai nhi sẽ ở vị trí -5→ -1 và 0, nếu dưới gai hông la +1→ +5. Ngôi thai ở vị trí 0 hay thấp hơn hai gai hông là thai đã lọt.
Dấu hiệu Ferabeuf: Ngón tay khám từ bờ dưới khớp vệ về đốt sống cùng số 2, nếu sờ được đốt sống cùng số 2 là ngôi chưa lọt, nếu ngôi đã lọt ngón tay bị ngôi thai chặn lại.
Xác định kiểu thế: tương xứng giữa mốc ngôi thai so với điểm mốc của khung chậu mẹ.
Độ lọt: con so lọt vào tháng cuối thai kỳ, con rạ lọt khi có chuyển dạ.
Khi phần thấp nhất của ngôi thai ngang với hai gai chậu: ngôi thai ở vị trí 0. Theo phân loại hiệp hội phụ khoa Hoa Kỳ năm 1989 chia khung chậu ở trên hay dưới hai gai chậu làm 5 phần, mỗi phần tương ứng 1 cm trên hay dưới gai chậu, như vậy thai nhi sẽ ở vị trí -5→ -1 và 0, nếu dưới gai hông la +1→ +5. Ngôi thai ở vị trí 0 hay thấp hơn hai gai hông là thai đã lọt.
Dấu hiệu Ferabeuf: Ngón tay khám từ bờ dưới khớp vệ về đốt sống cùng số 2, nếu sờ được đốt sống cùng số 2 là ngôi chưa lọt, nếu ngôi đã lọt ngón tay bị ngôi thai chặn lại.
- Tình trạng ối: khám sau khi ối vỡ tự nhiên xem có sa dây rốn không. Đầu ối thành lập do có cơn co tử cung.
Các lọai đầu ối: ối phòng, ối dẹt, ối quả lê (thai chết lưu).
Tia ối: Xem bài kỹ thuật bấm ối. Không nên phá ối khi thai phụ bị viêm gan siêu vi B, C hay HIV. Nếu ngôi thai chưa lọt (nghiệm pháp lọt) hay đa ối nên phá ối bằng kim nhỏ thay vì dùng kềm.
Trong một phân tích gộp gòm 14 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giữa nhóm bấm ối thường quy và nhóm màng ối còn nguyên, kết quả cho thấy bấm ối không giảm thời gian chuyển dạ giai đoạn 1, không tăng tỷ lệ nhiễm trùng cho thai phụ cũng như tỷ lệ giảm đau sản khoa, có làm tăng nhẹ tỷ lệ mổ lấy thai nhưng không có ý nghĩa thống kê, giới hạn của nghiên cứu này là thiếu tính nhất quán ở thời điểm phá ối và độ mở CTC, trong đó 20% nhóm theo dõi lại được phá ối trong quá trình chuyển dạ.
Thực hiện phá ối thường quy vẫn còn đang bàn cãi, phá ối nên thực hiện khi cần đánh giá tình trạng thai nhi hay đo cơn co tử cung. Một số nơi thực hiện phá ối thường quy khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động.
Tia ối: Xem bài kỹ thuật bấm ối. Không nên phá ối khi thai phụ bị viêm gan siêu vi B, C hay HIV. Nếu ngôi thai chưa lọt (nghiệm pháp lọt) hay đa ối nên phá ối bằng kim nhỏ thay vì dùng kềm.
Trong một phân tích gộp gòm 14 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giữa nhóm bấm ối thường quy và nhóm màng ối còn nguyên, kết quả cho thấy bấm ối không giảm thời gian chuyển dạ giai đoạn 1, không tăng tỷ lệ nhiễm trùng cho thai phụ cũng như tỷ lệ giảm đau sản khoa, có làm tăng nhẹ tỷ lệ mổ lấy thai nhưng không có ý nghĩa thống kê, giới hạn của nghiên cứu này là thiếu tính nhất quán ở thời điểm phá ối và độ mở CTC, trong đó 20% nhóm theo dõi lại được phá ối trong quá trình chuyển dạ.
Thực hiện phá ối thường quy vẫn còn đang bàn cãi, phá ối nên thực hiện khi cần đánh giá tình trạng thai nhi hay đo cơn co tử cung. Một số nơi thực hiện phá ối thường quy khi chuyển dạ vào giai đoạn hoạt động.
- Khám khung chậu: Xem bài khám khung chậu
- Vệ sinh và ăn uống
- Vệ sinh âm hộ và tầng sinh môn: tránh nước vào lỗ âm đạo. Không có bằng chứng cho thấy có lợi khi cạo lông vùng tầng sinh môn (chứng cứ mứ độ 2B) hay thụt tháo (mức độ 1A), không nên đặt thông tiểu nhưng khuyến khích thai phụ đi tiểu thường xuyên để làm trống bàng quang.
- Ăn uống và truyền dịch: chưa có đồng thuận về vấn đề này, trong một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng về ăn và truyền dịch trong giai đoạn đầu của chuyển dạ không có hại cho thai phụ và thai nhi so với nhóm hạn chế ăn uống. Không nên ăn uống trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động và sổ thai vì thức ăn khoogn hấp thu được và sản phụ có nguy cơ ói, viêm phổi hít phải khi mổ lấy thai cấp cứu.
- Dịch truyền: Đường truyền tĩnh mạch để dự phòng khi cần cho oxytocin trong những thai kỳ có nguy cơ cao. Tránh mất nước nếu chuyển dạ kéo dài.
- Giảm đau tùy thuộc vào nhu cầu và sự mong muốn của thai phụ.
- Giai đoạn II: Sổ thai
- Từ khi CTC mở trọn đến khi thai sổ ra ngoài, các yếu tố quyết định có sanh ngã âm đạo được hay không dựa vào:
- Cơn co
- Thai nhi: gồm có kích thước, ngôi và độ lọt của thai.
- Khung chậu, xóa mở của CTC.
- Trong giai đoạn này tim thai nên theo dõi 5 phút một lần. cơn co có thể 1 phút 30 giây và thời gian nghỉ không quá 1 phút.
- Xác định kiểu thế và độ lọt của ngôi thai.
- Hướng dẫn sản phụ rặn khi CTC mở trọn.
- Đỡ sanh: (xem bài Đỡ đẻ ngôi chỏm). Lấy máu cuống rốn làm một số xét nghiệm như nhóm máu, Rh,… hay để gửi vào ngân hàng máu cuống rốn.
- Giai đoạn III: Sổ nhau
Từ khi thai ra cho đến khi thai được sổ ra ngoài.
Thời gian trung bình 6-10 phút. Mất máu trung bình 300g.
Sau khi nhau sổ, TC co lại thành khối cầu an toàn.
Thời gian trung bình 6-10 phút. Mất máu trung bình 300g.
Sau khi nhau sổ, TC co lại thành khối cầu an toàn.
- Xử trí giai đoạn sổ nhau: trong giai đoạn này có 2 phương pháp
- Sổ nhau thường quy: không được kéo dây rốn hay xoa bóp tử cung, chỉ theo dõi tổng trạng người mẹ và các dấu hiệu sinh tồn, ra máu âm đạo, di chuyển dây rốn, co hồi tử cung. Nếu thấy ra máu âm đạo, dây rốn dài ra, thay đổi hình thể tử cung (đáy TC bị đẩy lên trên) là nhau đã bong. Làm nghiệm pháp bong nhau để xác định nhau đã bong: người đỡ sanh dùng cạnh bàn tay ấn trên xương vệ và đẩy tử cung lên trên. Nếu dây rốn nằm yên hay tuột xuống, hoặc có thể cho tay vào âm đạo sờ đụng nhau là nhau đã bong. Sau khi nhau bong sẽ đỡ nhau: dùng lòng bàn tay áp vào đáy tử cung và ấn nhẹ vào xuống tiểu khung, nhau sẽ được tống xuống âm đạo, sau đó dùng tay chặn ngay trên khớp vệ đẩy đáy tử cung về phía rốn để sổ màng nhau. Sau khi sổ nhau nên xoa tử cung giúp tử cung gò tốt.
- Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ (xem bài xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ).
- Kiểm tra nhau
- Kiểm tra màng nhau:
- Xem màng nhau đủ không: lỗ rách tròn đều, nếu lỗ rách màng nhau màng nhau nham nhở coi chừng màng nhau thiếu.
- Có bánh nhau phụ không: xem mạch máu từ dây rốn chấm dứt ở mép nhau nếu mạch máu chạy ra tới màng nhau là có bánh nhau phụ.
- Đo khoảng cách từ lỗ rách của màng nhau đến mép nhau nếu dưới 10 cm là nhau bám thấp.
- Kiểm tra nhau:
- Xem nhau có đủ không.
- Có máu tụ sau nhau.
- Mức độ vôi hóa bánh nhau.
- Cân nặng và đo đường kính bánh nhau.
- Kiểm tra dây rốn:
- Vị trí bám của dây rốn ở bánh nhau: trung tâm bánh nhau, bám màng, bám mép nhau.
- Đường kính dây rốn, chiều dài dây rốn. Dây rốn có bị thắt nút, các mạch máu của dây rốn.
TÓM LẠI: theo dõi sát chuyển dạ và xử trí thích hợp để đảm bảo an toàn cho mẹ và bé.