THAI NGOÀI TỬ CUNG

Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung. Tần suất hiện mắc thai ngoài tử cung khoảng 9% thai kỳ. Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11,5 trong 1000 thai kỳ, với tỷ suất tử vong là 4%.

THAI NGOÀI TỬ CUNG

Bệnh viện Từ Dũ)
(Nguồn: Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015

ĐỊNH NGHĨA

Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung.
Tần suất hiện mắc thai ngoài tử cung khoảng 9% thai kỳ.
Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11,5 trong 1000 thai kỳ, với tỷ suất tử vong là 4%.

YẾU TỐ NGUY CƠ

Mức độ nguy cơ	Yếu tố nguy cơ	Odds ratio
Cao	Tiền căn thai ngoài tử cung Tiền căn phẩu thuật trên vòi trứng Tiền căn thắt vòi trứng Bệnh Bệnh lý tại vòi trứng Phơi nhiễm DES trong tử cung Đang sử dụng dụng cụ tử cung	9,3 – 47 6,0 – 11,5 3,0 – 139 3,5 – 25 2,4 – 13 1,1 – 45
Trung bình	Vô sinh Tiền căn viêm CTC (lậu,chlamydia) Viêm nhiễm vùng chậu Nhiều bạn tình Hút thuốc lá	1,1 – 28 2,8 – 3,7 2,1 – 3,0 1,4 – 4,8 2,3 – 3,9
Thấp	Tiền căn phẩu thuật bụng/chậu Thụt rửa âm đạo Quan hệ sớm (< 18 tuổi)	0,93 – 3,8 1,1 – 3,1 1,1 – 2,5

β-HCG TRONGTHAI KỲ VÀ CHẨN ĐOÁN THAI NGOÀI TỬ CUNG

7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu.
Tại thời điểm trễ kinh: 100 mIU/mL.
Đỉnh cao tuần 8 -10: 100.000mIU/mL.
Sau đó giảm dần tới tuần 18 – 20.
Ổn định đến cuối thai kỳ: 10.000 – 20.000 mIU/mL.
Tăng gấp đôi mỗi 1,4 – 2,1 ngày.
Nghi ngờ thai ngoài tử cung nếu > 7 ngày mới tăng gấp đôi (Obstet Gynecol 75:421,1990)
85% thai/TC có βhCG tăng ít nhất 66% mỗi 2 ngày, trong 40 ngày đầu tiên.
Giá trị tăng thấp nhất mỗi 2 ngày đối với thai/TC là 53%, tuy nhiên 21% thai ngoài tử cung có βhCG tăng giống như thai/TC ở ngưỡng này.
βhCG > 1500 mIU/mL → siêu âm đầu dò thấy túi thai.
βhCG > 6500 mIU/mL → siêu âm bụng thấy túi thai.
Thời gian bán hủy βhCG: 24-36 giờ.
Nghi ngờ thai ngoài tử cung (86%) nếu bán hủy > 7 ngày (Fertility & Sterility 1998).
20% thai ngoài tử cung được chẩn đoán (+)/ siêu âm: túi thai ngoài tử cung có yolksac hoặc phôi thai.
Siêu âm ngã âm đạo.

GS = 2 – 3 mm (4,5 – 5 tuần) tương ứng βhCG 1000 – 1500 mIU/mL.
GS = 8, có yolksac.
GS = 16, có phôi.
Siêu âm có khối cạnh tử cung – buồng trứng, dịch cùng đồ, không thấy thai/tử cung, βhCG > 1500 mIU/mL.

Tăng độ nhạy siêu âm chẩn đoán thai ngoài tử cung từ 93 – 99%.
Giảm 40% tỷ lệ chấm dứt thai kỳ của thai/tử cung qua nạo lòng tử cung chẩn đoán

Β-HCG TRONG THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG

Theo dõi

Thoái triển tự nhiên

88% thai ngoài tử cung βhCG < 1000 mIU/mL.
60% thai ngoài tử cung βhCG < 2000 mIU/mL.
25% thai ngoài tử cung βhCG > 2000 mIU/mL.

Tiên lượng thoái triển tự nhiên

Tỷ số βhCG 48 giờ/ βhCG 0 giờ < 0,87 (độ nhạy 92,7%, độ đặc hiệu 96,7%).
Progesteron < 5 ng/ml (68% thành công).
Siêu âm lượng dịch cùng đồ < 100 ml, không rõ vị trí thai.
Thai ngoài tử cung với huyết động ổn định.

Thai ngoài tử cung vỡ có thể xảy ra ngay khi βhCG và progesteron thấp hoặc đang giảm → theo dõi đến βhCG ≤ 5mIU/mL.
29% thai ngoài tử cung có βhCG < 100 mIU/mL.

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE (MTX).

Chỉ định điều trị MTX đơn liều.

Huyết động học ổn định (không shock).
Nồng độ βhCG ≤ 5000 mIU/mL.
Không có phôi thai, tim thai trong khối thai ngoài tử cung (qua siêu âm).
Kích thước khối thai < 3 - 4 cm. (qua siêu âm).

Chỉ định điều trị MTX đa liều.

Huyết động học ổn định (không shock).
Nồng độ βhCG > 5000 mIU/mL và ≤ 10.000 mIU/mL.
Kích thước khối thai < 5 cm (qua siêu âm)
Thai ngoài tử cung đoạn kẽ < 3 cm.

Chống chỉ định điều trị nội khoa.

Huyết động học không ổn định (tiền shock,shock): mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, Hb.Hct giảm.
Có dấu hiệu vỡ: đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc siêu âm có lượng dịch ước lượng > 300 ml, hay có dịch ổ bụng.
Có phối hợp thêm thai trong tử cung.
Đang cho con bú.
Dị ứng với MTX.
Có các bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch.
Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX.
Bất thường các xet nghiệm nghiệm tiền hóa trị (BC< 3000, tiểu cầu < 100.000, tăng men gan SGOT, SGPT > 100Ul/L, tăng BUN, creatinine, rối loạn đông máu.

Bilan xét nghiệm trước điều trị bằng MTX.

Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus.
Đường huyết.
Đông máu toàn bộ.
Chức năng gan, thận,
ECG.

X quang tim phổi thẳng.

Phác đồ sử dụng MTX đơn liều.

N1: βhCG MTX 50 mg/m² bề mặt da (BSA) hay 1 mg/kg.
N4: βhCG
N7: βhCG

Nếu βhCG giảm < 15% từ N4 – N7 → liều MTX thứ 2.
Nếu βhCG giảm > 15% từ N4 – N7 → mỗi tuần đến khi < 5mIU/ml. mỗi tuần đến khi < 5mIU/ml.

N14: βhCG

Nếu βhCG giảm < 15% từ N7 - N14 → liều MTX thứ 3.
Nếu βhCG giảm > 15% từ N7 – N14 → βhCG mỗi tuần đến khi < 5mIU/ml.

N21 và N28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm < 15% → chỉ định Nội soi ổ bụng.

Phác đồ sử dụng MTX đa liều.

Phác đồ đa liều cố định

N 1,3,5,7: MTX 50 mg/m² bề mặt da (BSA) hay 1mg/kg.
N 2,4,6,8: Folinic Acid 0,1 mg/kg.

Theo dõi

N 1,4,7: βhCG

Nếu βhCG giảm < 15% từ N4 – N7 → liều MTX thứ 2.
Nếu βhCG giảm > 15 % từ N4 – N7 → βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml.

N 14: βhCG

Nếu βhCG giảm < 15% từ N7 – N14 → liều MTX thứ 3.
Nếu βhCG giảm > 15% từ N7 – N14 → βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml.

N 21 và N 28: Nếu sau 3 liều MTX mà βhCG giảm <15% →chỉ định nội soi ổ bụng.

Phác đồ đa liều thay đổi

N 1: βhCG, MTX 50 mg/m²bề mặt da (BSA) hay 1 mg/kg.
N 2: Folinic Acid 0,1 mg/kg.
N 3: βhCG, so với N1.

Nếu giảm < 15%, MTX.
Nếu giảm > 15%, theo dõi βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml.

N 4: Folinic Acid 0,1 mg/kg, nếu điều trị MTX N3.
N 5: βhCG, so với N3

Nếu giảm < 15%, MTX.
Nếu giảm > 15%, theo dõi βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/mL.

N 6: Folinic Acid 0,1 mg/kg, nếu điều trị MTX N5.
N 7: βhCG, soi với N5.

Nếu giảm < 15%, MTX.
Nếu giảm > 15%, theo dõi βhCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/mL.

N 8: Folinic Acid 0,1 mg/kg, nếu điều trị MTX N7.

TIÊN LƯỢNG ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ NỘI THAI NGOÀI TỬ CUNG

Bảng điểm Fernandez (1991)

Tiêu chuẩn	1	2	3
βhCG ( mIU/mL)	< 1000	1000-5000	>5000
Progesterone (ng/mL)	<5	5-10	>10
Đau bụng	Không có	Đau khi khám	Đau liên tục
Khối thai (cm)	<1	1-3	>3
Dịch ổ bụng (mL)	0	1-100	>100

(Điểm < 12: 80% thành công cho mọi điều trị nội khoa, bao gồm thoái triển tự nhiên).

Bảng điểm Elito (1999)

Đặc điểm	0	1	2
βhCG	>5000	1500-5000	<1500
Hình ảnh siêu âm	Thai sống	Tùy thai bờ dày/vòi trứng	Phù nề vòi trứng
Kích thước khối thai	>3,0 – 3,5	2,6 – 3,0	<2,5
Siêu am Doppler	Nguy cơ cao	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ thấp

(Điểm ≥ 5: 97% thành công khi điều trị MTX đơn liều.

THEO DÕI TRONG ĐIỀU TRỊ

Có thể gặp các triệu chứng sau đây trong quá trình điều tri.

Đau

N2 – N3 sau khi tiêm thuốc, có thể bệnh nhân thấy đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa hoặc căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng, và đau sẽ giảm dần vào các ngày sau.
Nếu đau càng lúc càng nhiều lên → làm siêu âm, công thức máu, và khám lâm sàng để đánh giá lại tình trạng huyết động học xem có xuất huyết nội không

Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa
75% bệnh nhân sẽ đau bụng tăng lên ở mức độ vừa phải, từ 1 – 2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều trị 2 – 3 ngày.

βhCG

Tăng βhCG N4 so với N0 / điều trị MTX thường gặp, không được xem là thất bại điều trị.

Thời gian trung bình để βhCG < 15 mIU/mL là 35 ngày, dài nhất là 109 ngày.

Khối máu tụ

56% khối thai ngoài tử cung có tăng kích thước sau điều trị MTX.
Siêu âm có thể có khối cạnh tử cung ngay khi βhCG < 5 mIU/mL, và mất đi sau 3 – 6 tháng.
Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.