Đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabètes melitus)

Đái tháo đường thai kỳ là có rối loạn dung nạp đường mới xuất hiện hoặc được ghi nhận lần đầu trong khi mang thai.

1. ĐỊNH NGHĨA

2. SÀNG LỌC

• Yếu tố nguy cơ

1. Gia đình có người đái tháo đường.
2. Đái tháo đường ở thai kỳ trước.
3. Tiền căn sinh con to (>4000g).
4. Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối); sinh con dị tật.
5. Có ≥3 lần sẩy thai liên tiếp.

• Đối tượng – thời điểm thực hiện

1. Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.
2. Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥ 92 mg/ml) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.
3. Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lập lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

• Xét nghiệm sàng lọc: Test dung nạp glucose đường uống (OGTT) 

• Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.

• Kết quả bình thường: Glucose máu:

5. ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán nếu có hai kết quả ≥ giới hạn trên.
5. Kết luận là rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có một kết quả ≥ giới hạn trên.

3. CHẨN ĐOÁN: (Chủ yếu dựa vào cận lâm sàng)

• Lâm sàng

1. Béo phì (BMI > 27 kg/m²).
2. Ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều (>20kg)
3. Thai to, đa ối, dư ối, thai lưu.

• Cận lâm sàng

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): (+)

4.  ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc: tùy thuộc vào độ trưởng thành của thai.
• Mục tiêu điều trị

• Lúc đói: 90 – 95 mg/dl (5 – 5,5 mmol/l).
• 1 giờ sau ăn : < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l).

1. Thai chưa đủ trưởng thành

1.  Điều trị đái tháo đường

• Chế độ ăn tiết chế - tăng cân

BMI ( Kg/m2)	Kcal/kg ngày	Tăng cân thai kỳ
Nhẹ cân < 19,8	36 - 40	14 - 20
Bình thường 19,8 – 26	30	12,5 - 17,5
Dư cân 26,1 – 26	24	7,5 - 12,5
Béo phì > 29	12 - 18	7,5 - 12,5

• Trong đó:

• Dùng Insulin

• Chỉ định:

• Loại Insulin:

5. < 18 tuần:                       0,7 IU/kg/ngày.
5. 18 -  26 tuần:                  0,8 IU/kg/ngày.
5. 26 – 36 tuần:                  0,9 IU/kg/ngày.
5. > 36 tuần:                       1 IU/kg/ngày.

5. Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
5. Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó 1/2 NPH, 1/2 Regular.

2. Đánh giá sức khỏe thai

• Siêu âm

• N_ST:

• Mỗi tuần tù 32 – 38 tuần.
• 2 – 3 lần/tuần từ 38 – 40 tuần.

• Siêu âm Doppler:

• Mỗi tuần từ 32 – 36 tuần.
• Mỗi tuần từ sau 36 tuần.

• ĐTĐ thai kỳ không dùng insulin: N_ST mỗi tuần từ tuần 32 thai kỳ. Chấm dứt thau kỳ ở 39 – 40 tuần.
• ĐTĐ trước khi có thai – không biến chứng; hoặc ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: N_ST mỗi tuần từ 32 tuần, N_ST/3 ngày từ tuần thứ 34. Chấm dứt thai kỳ lúc 38 tuần (Có hỗ trợ phổi).
• ĐTĐ trước khi có thai – có biến chứng: N_ST/3 ngày từ 28 – 38 tuần. Chấm dứt thai  kỳ lúc 36 tuần (Có hỗ trợ phổi).

2.  Thai đủ trưởng thành

• Chọn cách chấm dứt thai kỳ: mổ lấy thai khi trọng lượng thai ≥ 4000g hoặc có chỉ định sản khoa khác. Mổ lấy thai vào buổi sáng, sau cữ insulin sáng.
• ĐTĐ đơn thuần không chỉ là chỉ định mổ lấy thai.

3. Trong chuyển dạ

• Đo lường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.
• Duy trì đường huyết từ 70- 110 mg/dl.
• Dùng insulin tác dụng nhanh để điều chỉnh đường huyết:

• < 70 mg/dl:                      truyền tĩnh mạch 60 -100 ml Glucose 5%.
• > 90 mg/dl:                      2 IU Insulin TDD.
• 110 – 130 mg/dl:             4 IU Insulin TDD.
• 130 – 150 mg/dl:             6 IU Insulin TDD.
• > 150 mg/dl:                     Insulin truyền TM.

4. Hậu sản

• Ngày thứ 2 hậu sản, đo đường huyết trước ăn và 2 giờ sau ăn.
• Cần điều trị ĐTĐ nếu:

• Đường huyết trước ăn > 110 mg/dL (6,1 mmol/L).
• Đường huyết 2 giờ sau ăn > 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

• Thực hiện OGTT ở tuần 6 – 12 sau sinh (tại chuyên khoa nội tiết).
• Nuôi con bằng sữa mẹ.
• Ngừa thai tích cực: BCS, dụng cụ tử cung, viên thuốc kết hợp hàm lượng thấp./.

1. ĐỊNH NGHĨA

2. SÀNG LỌC

• Yếu tố nguy cơ

1. Gia đình có người đái tháo đường.
2. Đái tháo đường ở thai kỳ trước.
3. Tiền căn sinh con to (>4000g).
4. Tiền căn thai lưu (đặc biệt ở 3 tháng cuối); sinh con dị tật.
5. Có ≥3 lần sẩy thai liên tiếp.

• Đối tượng – thời điểm thực hiện

1. Ngay lần khám thai đầu tiên cần xếp loại nguy cơ.
2. Thai phụ không có yếu tố nguy cơ; nếu có bất thường đường huyết lúc đói (≥ 92 mg/ml) phải tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) lúc thai 24-28 tuần.
3. Thai phụ có yếu tố nguy cơ nên được tầm soát bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) trong 3 tháng đầu thai kỳ; ngay lần khám đầu. Có thể lập lại ở 24-28 tuần nếu trước đó bình thường.

• Xét nghiệm sàng lọc: Test dung nạp glucose đường uống (OGTT) 

• Thực hiện 8 giờ sau ăn và chế độ ăn carbohydrate bình thường trong ba ngày trước đó.

• Kết quả bình thường: Glucose máu:

5. ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán nếu có hai kết quả ≥ giới hạn trên.
5. Kết luận là rối loạn dung nạp đường trong thai kỳ nếu có một kết quả ≥ giới hạn trên.

3. CHẨN ĐOÁN: (Chủ yếu dựa vào cận lâm sàng)

• Lâm sàng

1. Béo phì (BMI > 27 kg/m²).
2. Ăn nhiều, uống nhiều, lên cân nhiều (>20kg)
3. Thai to, đa ối, dư ối, thai lưu.

• Cận lâm sàng

1. Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl (7 mmol/L); hoặc
2. Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/L); hoặc
3. Test dung nạp glucose đường uống (OGTT): (+)

4.  ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc: tùy thuộc vào độ trưởng thành của thai.
• Mục tiêu điều trị

• Lúc đói: 90 – 95 mg/dl (5 – 5,5 mmol/l).
• 1 giờ sau ăn : < 140 mg/dl (<7,8 mmol/l).

1. Thai chưa đủ trưởng thành

1.  Điều trị đái tháo đường

• Chế độ ăn tiết chế - tăng cân

BMI ( Kg/m2)	Kcal/kg ngày	Tăng cân thai kỳ
Nhẹ cân < 19,8	36 - 40	14 - 20
Bình thường 19,8 – 26	30	12,5 - 17,5
Dư cân 26,1 – 26	24	7,5 - 12,5
Béo phì > 29	12 - 18	7,5 - 12,5

• Trong đó:

• Dùng Insulin

• Chỉ định:

• Loại Insulin:

5. < 18 tuần:                       0,7 IU/kg/ngày.
5. 18 -  26 tuần:                  0,8 IU/kg/ngày.
5. 26 – 36 tuần:                  0,9 IU/kg/ngày.
5. > 36 tuần:                       1 IU/kg/ngày.

5. Sáng 2/3 tổng liều trong ngày, trong đó 2/3 NPH, 1/3 Regular.
5. Chiều 1/3 tổng liều trong ngày, trong đó 1/2 NPH, 1/2 Regular.

2. Đánh giá sức khỏe thai

• Siêu âm

• N_ST:

• Mỗi tuần tù 32 – 38 tuần.
• 2 – 3 lần/tuần từ 38 – 40 tuần.

• Siêu âm Doppler:

• Mỗi tuần từ 32 – 36 tuần.
• Mỗi tuần từ sau 36 tuần.

• ĐTĐ thai kỳ không dùng insulin: N_ST mỗi tuần từ tuần 32 thai kỳ. Chấm dứt thau kỳ ở 39 – 40 tuần.
• ĐTĐ trước khi có thai – không biến chứng; hoặc ĐTĐ thai kỳ có dùng insulin: N_ST mỗi tuần từ 32 tuần, N_ST/3 ngày từ tuần thứ 34. Chấm dứt thai kỳ lúc 38 tuần (Có hỗ trợ phổi).
• ĐTĐ trước khi có thai – có biến chứng: N_ST/3 ngày từ 28 – 38 tuần. Chấm dứt thai  kỳ lúc 36 tuần (Có hỗ trợ phổi).

2.  Thai đủ trưởng thành

• Chọn cách chấm dứt thai kỳ: mổ lấy thai khi trọng lượng thai ≥ 4000g hoặc có chỉ định sản khoa khác. Mổ lấy thai vào buổi sáng, sau cữ insulin sáng.
• ĐTĐ đơn thuần không chỉ là chỉ định mổ lấy thai.

3. Trong chuyển dạ

• Đo lường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.
• Duy trì đường huyết từ 70- 110 mg/dl.
• Dùng insulin tác dụng nhanh để điều chỉnh đường huyết:

• < 70 mg/dl:                      truyền tĩnh mạch 60 -100 ml Glucose 5%.
• > 90 mg/dl:                      2 IU Insulin TDD.
• 110 – 130 mg/dl:             4 IU Insulin TDD.
• 130 – 150 mg/dl:             6 IU Insulin TDD.
• > 150 mg/dl:                     Insulin truyền TM.

4. Hậu sản

• Ngày thứ 2 hậu sản, đo đường huyết trước ăn và 2 giờ sau ăn.
• Cần điều trị ĐTĐ nếu:

• Đường huyết trước ăn > 110 mg/dL (6,1 mmol/L).
• Đường huyết 2 giờ sau ăn > 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

• Thực hiện OGTT ở tuần 6 – 12 sau sinh (tại chuyên khoa nội tiết).
• Nuôi con bằng sữa mẹ.
• Ngừa thai tích cực: BCS, dụng cụ tử cung, viên thuốc kết hợp hàm lượng thấp.