Chẩn đoán và điều trị thủy đậu trên phụ nữ mang thai

Bệnh thủy đậu là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp và qua tiếp xúc dịch tiết do Varicella  Zoster Virus (VZV), thuộc họ Herpes virus gây nên.

 
 

1. GIỚI THIỆU

1.  Định nghĩa

Bệnh thủy đậu là bệnh truyền nhiễm lây qua đường hô hấp và qua tiếp xúc dịch tiết do Varicella  Zoster Virus (VZV), thuộc họ Herpes virus gây nên.

2. Tần suất mắc

• Bệnh thủy đậu là bệnh thường gặp và rất phổ biến ở Việt Nam
• Bệnh thủy đậu rất dễ lây lan thành dịch, vì vậy cần có biện pháp phòng ngừa kịp thời.

3. Dịch tễ học

Tác nhân gây bệnh là Virus Varicella Zoster.
Trên lâm sàng virus gây nên bệnh thủy đậu (tiên phát) và zona (thứ phát).
Người là ổ chứa bệnh duy nhất
Lây trực tiếp qua đường hô hấp (các giọt nước bọt), và khi tiếp xúc trực tiếp với các tổn thương da và niêm mạc. Thời gian lây nhiễm khoảng 1 tuần (từ 1-2 ngày trước khi nổi mụn nước đến khi các mụn nước đóng vảy). Khả năng lây nhiễm cao, sau khi mắc bệnh có miễn dịch bền vững.

2. Triệu chứng

1. Lâm sàng

• Thời gian ủ bệnh: Thay đổi từ 10 - 21 ngày, trung bình 15 ngày không triệu chứng.
• Thời gian khởi phát: Bệnh nhân có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, đau đầu, đôi khi có đau bụng nhẹ. Có thể xuất hiện những nốt hồng ban, kích thước vài mm nổi trên nền da bình thường. Thời kỳ này khoảng 24 giờ. Ở thiếu niên và người lớn triệu chứng thường nặng hơn.Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch thường sốt cao hơn và thời gian khởi phát dài hơn.
• Thời kỳ toàn phát: Trên da mặt, đầu, niêm mạc, cổ, lưng nổi những nốt đậu hình tròn hoặc hình giọt nước trên viền da màu hồng. Nốt đậu thường có đường kính 3-10 mm, lúc đầu chứa một chất dịch trong, sau khoảng 24 giờ thì hóa đục. Chúng mọc nhiều đợt trên một vùng da nên ta có thể thấy chúng ở nhiều lứa tuổi khác nhau: dạng phát ban, dạng nốt đậu trong, nốt đậu lục, dạng đóng mày. Các nốt đậu xuất hiện liên tục trong 5 ngày đầu tiên; chi dưới là nơi cuối cùng có các nút đậu.

Nốt đậu có thể mọc ở niêm mạc miệng, đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu, âm đạo, gây ra các triệu chứng nuốt đau, khó thở, tiểu rát…
Bệnh nhân thường bị ngứa nhẹ, có thể sốt nhẹ hoặc không sốt. Số lượng nốt đậu ngày càng nhiều bệnh càng tăng.

2. Cận lâm sàng

•  Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ.
•  Huyết thanh chẩn đoán: Có thể phát hiện kháng thể kháng virus thủy đậu.

3. Biến chứng

1. Ảnh hưởng trên thai phụ:

1. Bội nhiễm:

Thường gặp nhiễm trùng da do liên cầu và tụ cầu vàng. Biến chứng xảy ra do nốt đậu bị vỡ hoặc da bị trầy xước do bệnh nhân gãi gây viêm mủ da, chốc lỡ thậm chí gây viêm cầu thận cấp… Nếu không chữa trị kịp thời, tổn thương sẽ ăn sâu, lan rộng, để lại sẹo rỗ gây mất thẩm mỹ, nặng hơn còn dẫn đến viêm mô tế bào, nhiễm khuẩn huyết.

2. Viêm phổi:

   Chiểm 5% - 10% thai phụ nhiễm thủy đậu bị viêm phổi. Yếu tố nguy cơ viêm phổi ở thai phụ là hút thuốc lá và trên 100 nốt thủy đậu. Hầu hết xảy ra khoảng từ ngày thứ 4. Bệnh nhân sốt cao, khó thở, đau ngực, ho ra máu. X-quang có hình ảnh tẩm nhuộm dạng nốt và viêm phổi mô kẽ. Đây là biến chứng nguy hiểm, có thể dẫn đến tử vong cho thai phụ bị nhiễm thủy đậu vào tam cá nguyệt thứ 3.

3. Biến chứng thần kinh:

• Hội chứng Guillain-Barré
• Viêm não – màng não: thường gặp ở người lớn, tỉ lệ tử vong ở biến chứng này khoảng 5-25%. Triệu chứng thường gặp là bệnh nhân đột ngột tăng lên, nhức đầu, li bì, nhiều khi co giật và liệt. Khám có hội chứng màng não. Nước não tủy trong, có tăng bạch cầu lympho, albumin tăng nhẹ.
• Đặc biệt, sau khi bệnh nhân đã khỏi bệnh, siêu vi thủy đậu vẫn còn tồn tại trong các hạch thần kinh dưới dạng bất hoạt động (ngủ đông). Nhiều năm sau đó, có thể là 10, 20 hay 30 năm sau, khi có điều kiện thuận tiện như sức đề kháng cơ thể kém hay có yếu tố gì khác, thì siêu vi này sẽ tái hoạt động trở lại và gây ra sang thương của bệnh Zona.
• Các biến chứng thần kinh khác có thể gặp là áp-xe não hoặc tủy sống.

2. Ảnh hưởng trên thai:

• Mẹ mắc thủy đậu trong tam cá nguyệt đầu không tăng nguy cơ sẩy thai.
• Mẹ mắc thủy đậu khi mang thai dưới 20 tuần sinh con ra có khoảng 2% bị hội chứng thủy đậu bẩm sinh (FVS Fetal varicella syndrom) như sẹo da, nhẹ cân, teo cơ, chậm tăng trưởng, bất thường ở mắt (mắt nhỏ bất thường, đục thủy tinh thể, tổn thương võng mạc), thiểu sản chi, bất thường hệ thần kinh (co giật, chậm phát triển trí tuệ, đầu nhỏ, não úng thủy, teo vỏ não…)
• Mẹ mắc thủy đậu trước khi sinh trên 1 tuần diễn biến lành tính, khi sinh trẻ có kháng thể nên không nguy hiểm lắm.
• Mẹ mắc thủy đậu từ 5 ngày đến 2 ngày sau khi sinh, trẻ sinh ra dễ mắc bệnh thủy đậu chu sinh và tỉ lệ tử vong cao khoảng 30%.

4. Chẩn đoán

Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và kết quả CLS.
Hoặc có thể thấy các triệu chứng sau:

• Bệnh khởi phát đột ngột.
• Triệu chứng toàn thân nhẹ.
• Ban mọc ngay từ ngày đầu của bệnh, chỉ có nốt phồng nước nếu không nhiễm khuẩn thì không có mụn mủ.
• Ban mọc không theo thứ tự, mọc thành nhiều đợt cách nhau 3-4 ngày, ban ở chân tóc bao giờ cũng có.
• Trên cùng một vùng da có nhiều tuổi ban khác nhau.
• Khi ban lặn không để lại sẹo. Trường hợp nhiễm khuẩn mới để lại sẹo.

5.   Chẩn đoán phân biệt

Bệnh thủy đậu cần chẩn đoán phân biệt với các loại bệnh sau:

1. Zona:

 Cũng do VZV gây ra. Thường gặp ở người lớn tuổi và những người có tình trạng suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, bệnh Hodgkin, Lymphoma, đang điều trị bằng các thuốc ức chế MD….
Lâm sàng: zona ngực, zona mắt, sau tai, đầu…
Ở ngực: thường gặp nhất các nốt phòng chỉ xuất hiện một bên dọc theo các dây thần kinh liên sườn. Đầu tiên xuất hiện các nốt nhỏ, màu hồng. Sau đó chúng trở nên tròn và to hơn nằm thành từng nhóm. Dịch đục sau 5 ngày và lặn sau 10 ngày, để lại sẹo nhỏ màu hồng nhạt.
Zona ngực gây đau đớn cho bệnh nhân. Vùng da tại chỗ thường giảm cảm giác. Tiến triển: 2-3 tuần.
Ở mắt: thường gặp ở người già, tổn thương một trong ba nhánh của dây thần kinh thị giác. Có thể viêm giác mạc kèm liệt vận nhãn.
Biến chứng: đau kéo dài sau zona.

2. Nốt đậu do HSV (Herper Simplex Virus):

Nhiễm trùng do HSV thường gặp trên những vùng da có sẵn bệnh như chàm, viêm da dị ứng. Bệnh nhân thường không sốt, số lượng và kích thước nốt đậu nhỏ hơn. Chẩn đoán xác định dựa vào phân lập virus.  

6. ĐIỀU TRỊ

1. Khi phơi nhiễm

• Đối với những thai phụ có phơi nhiễm với bệnh mà những thai phụ này chưa từng bị bệnh thủy đậu hoặc chủng ngừa, nên dùng Varicella – zoster immune globulin (VZIG) càng sớm càng tốt. VZIG có hiệu quả trong vòng 10 ngày sau tiếp xúc bệnh nhân nhiễm thủy đậu.
• Không dùng VZIG khi đã có triệu chứng: sốt, bóng nước.
• Những thai phụ có tiền sử tiếp xúc thủy đậu nên được khám thai như một trường hợp nhiễm 8-28 ngày nếu chích VZIG hay trong vòng 8-21 ngày nếu không chích VZIG

2. Khi có triệu chứng

1. Trước 20 tuần

• Thai phụ cần được nghỉ ngơi, uống nhiều nước, ăn thức ăn lỏng dễ tiêu hóa, nếu sốt có thể dùng thuốc hạ sốt paracetamol. Giữ vệ sinh thân thể, tránh làm vỡ những bóng nước vì có nguy cơ bội nhiễm.
• Trước khi khám thai nên đặt lịch trước và thông báo với bác sĩ lâm sàng về tình trạng bệnh thủy đậu của bản thân để được khám cách ly.
• Việc sử dụng Acyclovir đường uống nên được xem xét cân nhắc.
• Dùng Acyclovir đường tĩnh mạch đối với tất cả câc thai phụ nếu thủy đậu có biến chứng nặng như viêm phổi, viêm não.
• Nên siêu âm hình thái cẩn thận ở thai phụ 16-20 tuần hay 5 tuần sau nhiễm.
• Thai phụ nhiễm thủy đậu hay có sự chuyển đổi huyết thanh trong 28 tuần đầu, nguy cơ em bé có Hội chứng thủy đậu bẩm sinh thấp dưới 1-2%.

2. Sau 20 tuần

•  Trong vòng 24 giờ đầu sau nổi mụn nước, thai phụ nên dùng Acylovir đường uống càng sớm càng tốt.

3. Bốn tuần cuối thai kỳ và sau sanh

• Trong vòng 4 tuần cuối, nếu bà mẹ nhiễm thủy đậu, nguy cơ em bé sanh ra nhiễm thủy đậu toàn thân rất cao. Cho nên nếu có kể hoạch sanh nên tránh 7 ngày đầu tiên sau sau khi khởi phát bệnh.
• Thai phụ khi sanh sẽ được tuân thủ cách ly theo phát đồ của CDC.
• Sau sanh, em bé nên được bác sĩ sơ sinh đánh giá.
• Bà mẹ có thể cho con bú nếu đủ sức khỏe.

7. Phòng bệnh thủy đậu

1. Phòng bệnh không đặc hiệu

• Phát hiện bệnh sớm để cách ly, tránh tiếp xúc với bệnh nhân.
• Tiêm globulin miễn dịch:

•   Mục đích: phòng ngừa thủy đậu ở những người bị suy giảm miễn dịch khi tiếp xúc với người mắc bệnh thủy đậu.
•  Liều lượng : 0,3ml/kg, tiêm bắp một lần.
•  Liều lượng có thể dao động từ 2-10ml .

2. Phòng bệnh đặc hiệu

• Vaccine chống thủy đậu (vaccine sống giảm độc lực) có hiệu quả bảo vệ cao và lâu dài, giúp cơ thể tạo kháng thể chống lại virus thủy đậu.
• Tất cả trẻ em từ 12-18 tháng tuổi được tiêm một lần.
• Trẻ em trên 19 tháng tuổi đến 13 tuổi chưa từng bị thủy đậu lần nào cũng tiêm một lần.
• Trẻ em trên 13 tuổi và người lớn chưa từng bị thủy đậu lần nào thì nên tiêm 2 lần, nhắc lại cách nhau từ 4-8 tuần.
• Tất cả các phụ nữ nên được chích ngừa thủy đậu trước khi mang thai.
• Nếu trong thời gian chích ngừa, phát hiện có thai, đây không phải là chỉ định để chấm thai kỳ.
• Các cơ sở y tế lớn nên đảm bảo có phòng cách ly cho các trường hợp nhiễm thủy đậu.