CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG
Sơ sinh non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai. Trẻ càng non tháng thì tỷ lệ sống sót càng thấp và tỷ lệ biến chứng, di chứng càng cao. Tuy nhiên, nhiều bà mẹ không nhớ chắc chắn thời gian bắt đầu có thai hoặc khi có khó khăn trong việc đánh giá tuổi thai của trẻ,nên phần hướng dẫn chăm sóc trẻ sinh non/nhẹ cân dưới đây là dùng chung cho trẻ sinh chưa đủ tháng và trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2,5 kg. Tỷ lệ sinh non ở Việt Nam khoảng 10%. Nguyên nhân gây sinh non: mẹ bị nhiễm trùng, viêm màng ối (40%), mẹ hút thuốc lá hoặc dùng thuốc, yếu tố kinh tế xã hội, tiền căn sinh non, stress, chủng tộc,…
CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG
(Nguồn: Y Học Sinh Sản, Hosrem. Tập 48, tr.55)
ĐẠI CƯƠNG
Sơ sinh non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai. Trẻ càng non tháng thì tỷ lệ sống sót càng thấp và tỷ lệ biến chứng, di chứng càng cao.
Tuy nhiên, nhiều bà mẹ không nhớ chắc chắn thời gian bắt đầu có thai hoặc khi có khó khăn trong việc đánh giá tuổi thai của trẻ,nên phần hướng dẫn chăm sóc trẻ sinh non/nhẹ cân dưới đây là dùng chung cho trẻ sinh chưa đủ tháng và trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2,5 kg.
Tỷ lệ sinh non ở Việt Nam khoảng 10%.
Nguyên nhân gây sinh non: mẹ bị nhiễm trùng, viêm màng ối (40%), mẹ hút thuốc lá hoặc dùng thuốc, yếu tố kinh tế xã hội, tiền căn sinh non, stress, chủng tộc,…
Đánh giá tuổi thai
Sơ sinh non tháng là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai. Trẻ càng non tháng thì tỷ lệ sống sót càng thấp và tỷ lệ biến chứng, di chứng càng cao.
Tuy nhiên, nhiều bà mẹ không nhớ chắc chắn thời gian bắt đầu có thai hoặc khi có khó khăn trong việc đánh giá tuổi thai của trẻ,nên phần hướng dẫn chăm sóc trẻ sinh non/nhẹ cân dưới đây là dùng chung cho trẻ sinh chưa đủ tháng và trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2,5 kg.
Tỷ lệ sinh non ở Việt Nam khoảng 10%.
Nguyên nhân gây sinh non: mẹ bị nhiễm trùng, viêm màng ối (40%), mẹ hút thuốc lá hoặc dùng thuốc, yếu tố kinh tế xã hội, tiền căn sinh non, stress, chủng tộc,…
Đánh giá tuổi thai
- Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh chót của bà mẹ, siêu âm thai, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard Score)
- Đánh giá cân nặng tuổi thai theo Biểu đồ tăng trưởng cho trẻ non tháng (Biểu đồ Fenton): trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 bách phân vị thứ 3 và thứ 97), nhẹ cân (khi dưới bách phân vị thứ 3) hoặc lớn cân (khi trên bách phân vị thứ 97).
| Bảng 1: Phân loại trẻ non tháng theo cân nặng lúc sinh và theo tuổi sau thụ thai. | ||
| Phân loại | Cân nặng lúc sinh (g) | |
| Theo cân nặng lúc sinh (g) | Nhẹ cân (LBW) |
|
| Rất nhẹ cân(VLBW) |
|
|
| Cực nhẹ cân (ELBW) |
|
|
| Theo tuổi sau thụ thai (tuần) Gestational age (week) |
Hơi non (late preterm) |
|
| Non vừa (moderately preterm) |
|
|
| Rất non (very preterm) |
|
|
| Cực non (extremely preterm) |
|
|
| Bảng 2: Các biến chứng của trẻ non tháng. |
| Biến chứng xuất hiện ngay những ngày đâu sau sinh |
|
| Biến chứng xuất hiện trong thời gian nằm viện |
|
| Biến chứng lâu dài |
|
CHĂM SÓC TRẺ NON THÁNG
Nguyên tắc trẻ sinh non/nhẹ cân:
- Đảm bảo trẻ được nuôi bằng sữa mẹ
- Đảm bảo chăm sóc vệ sinh. Tránh gây tổn hại cho trẻ.
- Giảm thiểu thời gian cách ly mẹ con. Chăm sóc bằng phương pháp bè mẹ Kagaroo.
- Phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng do non tháng.
Các biện pháp chăm sóc và ổn định yếu tố nguy cơ
Xử trí tại phòng sinh
Tránh mất nhiệt và hồi sức ngay sau sinh thật tốt. Trẻ sinh non có nguy cơ ngạt chu sinh cao do không thể khởi phát nhịp thở sau sinh. Cần lau khô, giữ ấm và hồi sức để khởi phát nhịp thở với thông áp lực dương với bóng và mặt nạ hơn là đặt nội khí quản vì những nhịp bóp bóng qua nội khí quản đầu tiên cũng đã làm chấn thương phổi và dẫn đến bệnh phổi mạn tính sau này. Nếu trẻ có biểu hiện suy hô hấp ngay sau sinh: thở áp lực dương liên tục qua mặt nạ với bóng lưu lượng hoặc qua hệ thống T-piece(NCPAP) ngay tại phòng sinh. Nếu không có NCPAP tại phòng sinh: cho thở oxy và chuyển đến nơi có thể thở NCPAP ngay. Trẻ non tháng < 1.500g cần được chuyển đến đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh (NICU mức độ III) càng nhanh càng tốt sau khi ổn định tại phòng sinh để tăng khả năng được cứu sống. Trên đường vận chuyển cần giữ thân nhiệt và hỗ trợ hô hấp với NCPAP và cho caffeine trước khi vận chuyển để đề phòng ngừa cơn ngưng thở.
Ổn định thân nhiệt
Tiếp xúc da qua da mẹ ngay tại phòng sinh trong trường hợp trẻ không cần hồi sức hô hấp ngay hoặc sau khi trẻ đã ổn định với oxy/NCPAP. Nếu trẻ cần phải chăm sóc đặc biệt hoặc cách ly: nên dùng lồng ấp hơn là giường sưởi để giảm độ mất nước không nhận biết qua da, tránh những kích thích không cần thiết và tiếng động (nhất là các trẻ rất nhẹ cân). Cho các trẻ ELBW nên cài đặt độ ẩm của lồng ấp đến 75% và giữ thân nhiệt trẻ # 36oC trong tuần đầu giảm mất nước không nhận biết qua da, tránh mất nước ưu trương. Khi vận chuyển viện để tránh hạ thân nhiệt nếu không có lồng ấp chuyển viện thì nên bọc trẻ với túi plastic cho các trẻ < 29 tuần Sủ dụng phương pháp chăm sóc da kề da “bà mẹ Kangaroo” để giữ ấm cho các trẻ đã qua giai đoạn bệnh nặng và khi trẻ được > 2000g.
Hỗ trợ hô hấp
Xử trí tại phòng sinh
Tránh mất nhiệt và hồi sức ngay sau sinh thật tốt. Trẻ sinh non có nguy cơ ngạt chu sinh cao do không thể khởi phát nhịp thở sau sinh. Cần lau khô, giữ ấm và hồi sức để khởi phát nhịp thở với thông áp lực dương với bóng và mặt nạ hơn là đặt nội khí quản vì những nhịp bóp bóng qua nội khí quản đầu tiên cũng đã làm chấn thương phổi và dẫn đến bệnh phổi mạn tính sau này. Nếu trẻ có biểu hiện suy hô hấp ngay sau sinh: thở áp lực dương liên tục qua mặt nạ với bóng lưu lượng hoặc qua hệ thống T-piece(NCPAP) ngay tại phòng sinh. Nếu không có NCPAP tại phòng sinh: cho thở oxy và chuyển đến nơi có thể thở NCPAP ngay. Trẻ non tháng < 1.500g cần được chuyển đến đơn vị chăm sóc tăng cường sơ sinh (NICU mức độ III) càng nhanh càng tốt sau khi ổn định tại phòng sinh để tăng khả năng được cứu sống. Trên đường vận chuyển cần giữ thân nhiệt và hỗ trợ hô hấp với NCPAP và cho caffeine trước khi vận chuyển để đề phòng ngừa cơn ngưng thở.
Ổn định thân nhiệt
Tiếp xúc da qua da mẹ ngay tại phòng sinh trong trường hợp trẻ không cần hồi sức hô hấp ngay hoặc sau khi trẻ đã ổn định với oxy/NCPAP. Nếu trẻ cần phải chăm sóc đặc biệt hoặc cách ly: nên dùng lồng ấp hơn là giường sưởi để giảm độ mất nước không nhận biết qua da, tránh những kích thích không cần thiết và tiếng động (nhất là các trẻ rất nhẹ cân). Cho các trẻ ELBW nên cài đặt độ ẩm của lồng ấp đến 75% và giữ thân nhiệt trẻ # 36oC trong tuần đầu giảm mất nước không nhận biết qua da, tránh mất nước ưu trương. Khi vận chuyển viện để tránh hạ thân nhiệt nếu không có lồng ấp chuyển viện thì nên bọc trẻ với túi plastic cho các trẻ < 29 tuần Sủ dụng phương pháp chăm sóc da kề da “bà mẹ Kangaroo” để giữ ấm cho các trẻ đã qua giai đoạn bệnh nặng và khi trẻ được > 2000g.
Hỗ trợ hô hấp
- Hội chứng suy hô hấp (bệnh màng trong): cần cho thở NCPAP ngay cho những trẻ non tháng có biểu hiện suy hô hấp, áp lực ban đầu 6 cm nước,nhất là trẻ rất nhẹ cân. Xem xét dùng surfactant thay thế khi có chỉ định và giúp thở khi có biểu hiện suy hô hấp nặng hơn. Ưu tiên các biện pháp cho surfactant ít xâm lấn (LISA) để tránh đặt nội khí quản.
- Cơn ngưng thở: cơn ngưng thở nặng khi kéo dài > 20 giây hoặc > 15 giây kèm chậm nhịp tim. Điều trị hỗ trợ hô hấp với NCPAP. Sử dụng caffein liều tấn công 20 mg/kg/liều (caffeine cơ bản 10mg/kg/liều), sau đó duy trì 5 – 10mg/kg/ngày (caffein cơ bản 2,5 – 5 mg/liều/ngày) cho đến khi ngừng thở. Có thể dùng theophylline, liều: 3 – 5 mg/kg/mỗi 8 – 12 (duy trì nồng độ theophyllin trong máu ở mức 8 – 12 mg/mL. Theophyllin có tác dụng trên cơn ngưng thở tựa như caffeine nhưng liều điều trị gần với liều gây độc. Giúp thở với thông khí 2 áp lực, thông khí đồng bộ hô hấp không xâm lấn hay xâm lấn (CPAP, NIV, SIMV) khi không đáp ứng với cascbieenj pháp trên. Tránh các tác động gây khởi phát cơn ngưng thở: hút vùng mũi hầu, cho ăn đường miệng, tư thế sai, nhiệt độ môi trường không thích hợp. Lưu ý tìm và điều trị các nguyên nhân gây ngưng thở như do nhiễm trùng, thiếu máu, trào ngược dạ dày thực quản , hạ đường huyết bên cạnh nguyên nhân do não non tháng.
Dịch - điện giải
Trẻ cực nhẹ cân có mức mất nước không nhận biết cao và rất dễ bị dư dịch, tăng đường huyết, tăng hạ natri máu nếu truyền dịch không thích hợp. Cần cho dịch có amino acid sớm từ ngày đầu sau sinh để ổn định đường huyết do điều hòa tiết insulin. Nên cho lipid sớm để cung cấp đủ năng lượng nếu không có chống chỉ định.
Dinh dưỡng
Lưu ý: trẻ non tháng <1.250g nên dinh dưỡng tĩnh mạch trong vài ngày đầu sau sinh để theo dõi tình trạng ruột, phát hiện viêm ruột ngoại tử. Trẻ < 32 tuần nen cho ăn qua ống thông dạ dày hoặc uống bằng muỗng vì phẩn xạ nuốt chưa phối hợp hoàn hảo nên dễ bị hít sặc nếu cho bú. Trẻ non tháng phải được nuôi bằng sữa mẹ để dễ tiêu hóa và hấp thu, phòng ngừa viêm ruột ngoại tử rất thường gặp ở trẻ cang non. Trẻ < 1.500g: cần bổ sung vitamin D, canxi và bổ sung sắt cho trẻ ăn sữa mẹ khi trẻ được 2 – 6 tuần tuổi và đã dung nạp sữa qua tiêu hóa.
Tăng bilirubin máu
Chỉ định điều trị chiếu đèn và thay máu ở trẻ càng non với mức bilirubin như sau:
Trẻ cực nhẹ cân có mức mất nước không nhận biết cao và rất dễ bị dư dịch, tăng đường huyết, tăng hạ natri máu nếu truyền dịch không thích hợp. Cần cho dịch có amino acid sớm từ ngày đầu sau sinh để ổn định đường huyết do điều hòa tiết insulin. Nên cho lipid sớm để cung cấp đủ năng lượng nếu không có chống chỉ định.
Dinh dưỡng
Lưu ý: trẻ non tháng <1.250g nên dinh dưỡng tĩnh mạch trong vài ngày đầu sau sinh để theo dõi tình trạng ruột, phát hiện viêm ruột ngoại tử. Trẻ < 32 tuần nen cho ăn qua ống thông dạ dày hoặc uống bằng muỗng vì phẩn xạ nuốt chưa phối hợp hoàn hảo nên dễ bị hít sặc nếu cho bú. Trẻ non tháng phải được nuôi bằng sữa mẹ để dễ tiêu hóa và hấp thu, phòng ngừa viêm ruột ngoại tử rất thường gặp ở trẻ cang non. Trẻ < 1.500g: cần bổ sung vitamin D, canxi và bổ sung sắt cho trẻ ăn sữa mẹ khi trẻ được 2 – 6 tuần tuổi và đã dung nạp sữa qua tiêu hóa.
Tăng bilirubin máu
Chỉ định điều trị chiếu đèn và thay máu ở trẻ càng non với mức bilirubin như sau:
- Chiếu đèn:
- < 28 tuần: bilirubin > 5mg/dL (86 mmol/L)
- 28 – 29 tuần: bilirubin 6 – 8 mg/dL (103 – 137 mmol/L)
- 30 – 31 tuần: bilirubin 8 – 10 mg/dL (137 – 171 mmol/L)
- 32 – 33 tuần: bilirubin 10 – 12 mg/dL (137 – 205 mmol/L)
- > 34 tuần: bilirubin 12 – 14 mg/dL (205 – 239 mmol/L)
- Thay máu:
- 28 tuần: bilirubin 11 – 14 mg/dL (188 – 239 mmol/L)
- 28 – 29 tuần: bilirubin 12 – 14 mg/dL (205 – 239 mmol/L)
- 30 – 31 tuần: bilirubin 13 – 16 mg/dL (222 – 274 mmol/L)
- 32 – 33 tuần: bilirubin 15 – 18 mg/dL (257 – 308 mmol/L)
Kiểm soát, điều trị nhiễm trùng, phòng ngừa viêm ruột hoại tử
Trẻ sinh non luôn có nguy cơ nhiễm trùng. Viêm màng ối, mẹ có bệnh do GBS (+) gây ra nhiễm trùng sơ sinh khởi phát sớm. Khi nghi ngờ nhiễm trùng, cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm ngay, hướng về tác nhân gặp ở từng giai đoạn. Vi trùng thường gặp nhất cho nhiễm trùng khởi phát sớm trong 72 giờ tuổi là: GBS, E.coli. Một số do HSV nếu có biểu hiện suy gan sớm. Vi trùng cho nhiễm trùng khởi phát muộn thường là CONS, E.coli, Klebsiella, Acinetobacter và Candida, nhất là trẻ điều trị kháng sinh kéo dài, có nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm thời gian dài trong chăm sóc tăng cường sơ sinh . Lưu ý,việc sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài sẽ gây nhiễm nấm Candida máu.
Khi trẻ đang ổn định mà xuất hiện trở lại cơn ngừng thở ,màu da tái nhợt , thân nhiệt không ổn định , toan chuyển hóa phải lưu ý nhiễm trùng huyết . Trẻ ăn không tiêu , có dịch dạ dày ,tiêu máu chướng bụng cần theo dõi viêm ruột hoại tử ,nhất là ở các trẻ ăn sữa công thức ,tăng tốc độ sữa nhanh.
Rửa tay, chăm sóc vệ sinh, chống lây nhiễm chéo cần được thực hiện nghiêm ngặt tại NICU để tránh nhiễm trùng bệnh viện đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ non tháng.
Thiếu máu
Trẻ sinh non dễ bị thiếu máu do dự trữ sắt giảm, giẩm sản xuất erythropoietin, cần lấy máu xét nghiệm nhiều lần. (Ngược lại, trẻ nhẹ cân so với tuổi thai, trẻ chậm phát triển trong tử cung thường bị đa hồng cầu). Biểu hiện lâm sang: thở nhanh, có cơn ngừng thở kèm chậm nhịp tim, tim nhanh, xanh tái, li bì, không dung nạp sữa, chậm tăng cân. Dự phòng thiếu máu: cân nhắc xét nghiệm , tần suất thử xét nghiệm. Cung cấp đủ năng lượng. Cung cấp sắt đường uống khi trẻ được 4 – 6 tuần tuổi cho đến 12 – 15 tuần tuổi. Dùng erythropoietin (EPO) để tạo hồng cầu.
Bệnh lý võng mạc (ROP: retinopathy of Prematurity)
ROP là bệnh lý võng mạc ở trẻ non tháng do sự rối loạn phát triển của mạch máu võng mạc vì ngưng tiến trình tạo mới mạch máu võng mạc, gây mù. Có 4 độ tương ứng với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh. Cần tầm soát cho trẻ sinh non < 1.500g, < 29 tuần, trẻ 1.500g – 2.000g còn yếu tố nguy cơ hoặc lâm sàng không ổn định. Thời điểm tầm soát: lúc 4 – 6 tuần tuổi hoặc khi tuổi thai được 31 – 33 tuần. Để điều trị dừng sự tăng sinh mạch máu võng mạc quá mức, làm bong võng mạc, gây mù.
Thời điểm điều trị: trong vòng 72 giờ sau khi có chẩn đoán xác định và có chỉ định điều trị.
Phương pháp điều trị: dùng laser quang đông hoặc tiêm nội nhãn, để dừng sự phát triển mạch máu quá mức./.
