Hướng dẫn điều trị HIV. VAAC. Ban hành ngày 01/12/2017

 

BỘ Y TẾ
 
HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS
(Ban hành kèm theo Quyết định số 5418/QĐ-BYT
                ngày 01/12/2017 của Bộ Y tế )
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hà nội, tháng 12 năm 2017

BAN SOẠN THẢO
Chủ biên:

PGS. TS Nguyễn Hoàng Long
Tham gia biên soạn:
PGS.TS. B i Đức Dương TS Phan Thị Thu Hương TS. Đỗ Thị Nhàn
Ths. Nguyễn Hữu Hải
BS Nguyễn Đức Tiến
Bs Nguyễn Minh Trung

Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS
 
Nguyrn Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Phó Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Cục Phòng, chống HIV/AIDS Cục Quản lý khám chữa bệnh Vụ Bảo hiểm y tế

BSCKII. Nguyễn Thị Hoài Dung  Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

TS. Nguyễn Thị Thúy Vkn
TS. Cao Thị Thanh Thủy
BSCKII. B i Thị Bích Thủy
 
Ths. Vũ Quốc Đạt
Ths Vũ Đức Long
BS. Trương Hữu Khanh
Ths Võ Thị Tuyết Nhung
 
Ths. Phạm Anh Đức
 
Ths Nguyễn Thị Thúy Hà TS. Lr Ngọc Yến
TS. Nguyễn Văn Lkm TS. Đỗ Quan Hà
Ts Lr Thị Hường
Ths. Nguyễn Thị Lan Hương Ths. Đoàn Thị Th y Linh DS. Phạm Lan Hương
Ths. Ng{ Văn Hựu

Văn phòng Tổ chức Y tế Thế giới tại Việt Nam Sáng kiến Tiếp cận Y tế Clinton
Dự án USAID SHIFT, Tổ chức Sức khoẻ gia
  đunh Quốc tế (FHI360 Việt Nam)
Bộ m{n Truyền nhiễm - Đại học Y Hà Nội Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Bệnh viện Nhi đồng 1 Tp. Hồ Chí Minh
Tổ chức hợp tác phát triển y tế Việt Nam
(HAIVN)
Tổ chức hợp tác phát triển  y     tế Việt  Nam
(HAIVN)
Dự án VAAC - US.CDC
Văn Phòng CDC Việt Nam
Bệnh viện Nhi trung ương
Bệnh viện Phụ sản trung ương
Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Cục Phòng, chống HIV/AIDS
Tổ chức PATH, Việt Nam

LỜI GIỚI THIỆU
 
Điều trị bằng thuốc kháng HIV (thuốc ARV) ở người nhiễm HIV ngày càng
được mở rộng và có thrm nhiều bằng chứng khoa học về hiệu quả của điều trị
ARV. Khi người nhiễm HIV điều trị ARV tukn thủ điều trị tốt, kh{ng chỉ cải
thiện chất lượng cuộc sống của bản thkn mà còn giảm lky truyền HIV sang người
khác. Để tăng cường hiệu quả của điều trị bằng thuốc ARV, nhiều quốc gia đã
triển khai m{ hunh kết nối tư vấn xét nghiệm và điều trị ARV sớm. Năm 2016,
Tổ chức Y tế Thế giới ban hành Hướng dẫn Tổng hợp về sử dụng thuốc ARV để
dự phòng và điều trị nhiễm HIV. Hướng dẫn mới này đã kết hợp những khuyến
cáo lkm sàng với tổ chức thực hiện và quản lý chương trunh chăm sóc và điều trị
HIV/AIDS lirn tục. Hướng dẫn của Tổ chức Y tế năm 2017 cũng bổ sung các
bằng chứng mới về sự kết hợp các thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS, quản lý
các m{ hunh bệnh tật mới ở người nhiễm HIV bao gồm các bệnh đồng nhiễm, các
bệnh kh{ng lky nhiễm.
Các bằng chứng hiện nay cho thấy chương trunh điều trị bằng thuốc ARV ở Việt
Nam đang triển khai hiệu quả với số người nhiễm HIV được điều trị bằng thuốc
ARV lirn tục tăng và tỷ lệ người điều trị ARV có tải lượng HIV dưới ngưỡng ức
chế đạt trrn 90%.
Cập nhật khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới 2016, 2017, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn Điều trị và Chăm sóc HIV/AIDS với mục tiru chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV sớm, chăm sóc toàn diện cho người nhiễm HIV. Tài liệu này cập nhật các hướng dẫn mới và thuốc ARV mới trong điều trị HIV/AIDS nhằm tăng cường hiệu quả của chương trunh điều trị HIV/AIDS tại Việt Nam.
Ban soạn thảo mong nhận được các ý kiến phản hồi của các cá nhkn, đơn vị trong quá trunh thực hiện để kịp thời chỉnh sửa và bổ sung.
Trkn trọng cám ơn./.
 
CỤC TRƯỞNG
 
 
 
 
Nguyễn Hoàng Long

MỤC LỤC
MỤC LỤC.................................................................................................................................. 3
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................................... 5
Tiếng Việt.............................................................................................................................. 5
Tiếng Anh.............................................................................................................................. 5
CHƯƠNG I TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV................................. 8
1. Nguyên tắc tư vấn và xét nghiệm HIV............................................................................. 8
2. Đối tượng cần được tư vấn và xét nghiệm HIV............................................................... 8
3. Các hình thức thực hiện tư vấn và xét nghiệm HIV......................................................... 9
4. Tư vấn và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ trrn 18 tháng tuổi tại các
cơ sở y tế............................................................................................................................... 9
5. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi..................................................... 10
6. Kết nối chuyển gửi.......................................................................................................... 12
7. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em.............. 13
8. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh HIV tiến triển bao gồm AIDS............................................ 13
CHƯƠNG II ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÒT (ARV)...................................... 14
1. Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV........................................................................... 14
2. Lợi ích của điều trị ARV sớm......................................................................................... 14
3. Nguyên tắc điều trị ARV................................................................................................. 14
4. Điều trị ARV................................................................................................................... 14
5. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị........................................ 21
6. Đánh giá và hỗ trợ tukn thủ điều trị................................................................................ 27
7. Theo dõi độc tính của thuốc ARV................................................................................... 30
8. Hội chứng virm phục hồi miễn dịch (PHMD)................................................................. 34
9. Sử dụng thuốc ARV để dự phòng lây nhiễm HIV......................................................... 35
10. Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm.............................................................................. 39
CHƯƠNG III DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP THƯỜNG GẶP...... 43
1. Điều trị dự phòng............................................................................................................ 43
2. Tiếp cận một số hội chứng lkm sàng thường gặp ở người nhiễm HIV........................... 50
3. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp................................................ 77
4. Quản lý người bệnh đồng nhiễm virm gan vi rút B, C /HIV........................................... 85
CHƯƠNG IV  PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM ĐỐI VỚI
NGƯỜI NHIỄM HIV............................................................................................................... 89
1. Tư vấn và hỗ trợ người bệnh nghiện rượu hoặc nghiện các chất dạng thuốc phiện........ 89
2. Quản lý bệnh lý gan......................................................................................................... 89
3. Sàng lọc ung thư.............................................................................................................. 92
4. Các bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường....................................................... 92
5. Bệnh lý thận..................................................................................................................... 92
6. Bệnh lý xương................................................................................................................. 93
7. Trầm cảm......................................................................................................................... 93

8. Bệnh lý rối loạn nhận thức thần kinh lirn quan đến HIV................................................ 93
CHƯƠNG V CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV.... 94
1. Truyền th{ng thay đổi hành vi......................................................................................... 94
2. Bao cao su........................................................................................................................ 94
3. Bơm kim tirm sạch........................................................................................................... 95
4. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện...................................................................... 95
5. Dự phòng lky nhiễm HIV trong các cơ sở y tế............................................................... 95
6. Tirm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV................................................................ 95
CHƯƠNG VI CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG.............................................. 97
1. Mục tiru........................................................................................................................... 97
2. Nội dung chăm sóc hỗ trợ............................................................................................... 97
CHƯƠNG VII CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS......... 99
1. Mục tiru cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị.......................................................... 99
2. Nguyrn tắc thực hiện cải thiện chất lượng...................................................................... 99
3. Các bước của chu trunh cải thiện chất lượng.................................................................. 99
PHỤ LỤC................................................................................................................................ 101
Phụ lục 1: Sơ đồ quy trunh xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng
tuổi..................................................................................................................................... 101
Phụ lục 2: Giai đoạn lkm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành nirn và trẻ em................ 102
Phụ lục 3: Liều lượng của các thuốc ARV cho người lớn và trẻ > 35 kg......................... 104
Phụ lục 4: Liều thuốc virn cố định d ng 2 lần mỗi ngày cho trẻ em.................................. 105
Phụ lục 5: Liều đơn giản hóa của thuốc virn uống một lần mỗi ngày cho trẻ em.............. 106
Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa của thuốc virn, thuốc dung dịch uống d ng 2 lần mỗi ngày
cho trẻ................................................................................................................................ 107
Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa của các chế phẩm TDF hiện có cho trẻ em......................... 109
Phụ lục 8: Liều INH và CTX để dự phòng đã được đơn giản hóa.................................... 110
Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV.................................. 111
Phụ lục 10. Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV............................................. 112
Phụ lục 11. Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận......................................... 115
Phụ lục 12.Tương tác giữa các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) điều trị virm gan vi rút
C với các thuốc ARV........................................................................................................ 116
Phụ lục 13: Bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành nirn........................................ 117
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................................... 119

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
 

BC	Bạch cầu
DNT	Dịch não tủy
PLTMC	Phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con
NTCH	Nhiễm tr ng cơ hội
PHMD	Phục hồi miễn dịch
SDD	Suy dinh dưỡng
TKTƯ	Thần kinh trung ương
VG B	Virm gan vi rút B
VG C	Virm gan vi rút C
VK	Vi khuẩn
VMN	Virm màng não
XN	Xét nghiệm

Tiếng Anh
 

3TC	lamivudine
ABC	abacavir
AND	acid desoxyribonucleic
AFB	acid fast bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan
AIDS	acquired immunodeficiency syndrome - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ALT	alanin aminotransferase
Anti - HBc	antibody to hepatitis B core antigen - Kháng thể kháng nhkn vi rút virm gan B
Anti - HCV	antibodies against hepatitis C virus - Kháng thể kháng vi rút virm gan C
APRI	AST to Platelet Ratio Index - Chỉ số tỷ lệ AST - Tiểu cầu
ARN	acid ribonucleic
ARV	antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rút
AST	aspartate aminotransferase
ATV	atazanavir
BCG	Bacillus Calmette-Guérin
CD4	tế bào lympho TCD4
CMV	cytomegalovirus
CTX	co-trimoxazole

5

 

DCV	daclatasvir
DRV	darunavir
DTG	dolutegravir
EFV	efavirenz
ELISA	enzyme - linked immunosorbent assay - Xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men
FTC	emtricitabine
HBeAg	hepatitis B envelope antigen - Kháng nguyrn vỏ của vi rút virm gan B
HBsAg	hepatitis B surface antigen - Kháng nguyrn bề mặt của vi rút virm gan B
HIV	human immunodeficiency virus - Vi rút gky suy giảm miễn dịch ở người
INH	isoniazid
LDV	ledipasvir
LIP	lymphoid interstitial pneumonia - Virm phổi kẽ thkm nhiễm lympho bào
LPV	lopinavir
LPV/r	lopinavir/ritonavir
MAC	mycobacterium avium complex - Phức hợp Mycobacterium avium
NNRTI	non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược non - nucleoside
NRTI	nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleoside
NtRTI	nucleotide reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men sao chép ngược nucleotide
NVP	nevirapine
OPV	oral polio vaccine - Vắc xin bại liệt đường uống
PCP	pneumocystis jiroveci pneumonia - Virm phổi do Pneumocystis carinii
PCR	polymerase chain reaction - Phản ứng chuỗi men polymerase
SOF	sofosbuvir
RAL	raltegravir
RPV	rilpivirine
PI	protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease

6

 

TDF	tenofovir disoproxil fumarate
TMP - SMX	trimethoprim - sulfamethoxazol
VEL	velpatasvir
ZDV	zidovudine

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7

CHƯƠNG I
TƯ VẤN VÀ XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV
 
1. Nguyên tắc tư vấn và xét nghiệm HIV
Mọi hunh thức tư vấn và xét nghiệm HIV đều phải tukn thủ 5 nguyrn tắc sau:
Đồng thuận, Bảo mật, Tư vấn, Chính xác, Kết nối với chăm sóc, điều trị.
Đồng thuận: Khách hàng cần được th{ng báo khi XN HIV và chỉ thực hiện khi họ đồng ý (trừ trường hợp xét nghiệm HIV bắt buộc).
Bảo mật: Đảm bảo bí mật th{ng tin của người được tư vấn và xét nghiệm HIV Tư vấn: Tất cả các trường hợp làm xét nghiệm HIV đều phải được cung cấp th{ng tin trước xét nghiệm và tư vấn sau xét nghiệm.
Chính xác: Các cơ sở xét nghiệm cần thực hiện nghirm ngặt quy trunh thực hành chuẩn về xét nghiệm HIV và áp dụng phương cách xét nghiệm quốc gia, đảm bảo chất lượng và tính chính xác của kết quả xét nghiệm.
Kết nối với chăm sóc, điều trị và dự phòng: Người được chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV cần được kết nối ngay với chăm sóc, điều trị và dự phòng.
Sơ đồ 1. Kết nối chuyển gửi tư vấn, xét nghiệm HIV và chăm sóc, điều trị và dự
phòng.

 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIV dương
tính
 
HIV km tính

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kết nối với Chăm sóc, điều trị
Kết nối với dự phòng
 
 
Kết nối với dự phòng

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kết nối
với điều
trị ARV

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tukn thủ điều trị
và ức chế vi-rút

 
 
2. Đối tượng cần được tư vấn và xét nghiệm HIV
Đối tượng cần được tư vấn, xét nghiệm HIV bao gồm người nghiện chích ma túy,
phụ nữ bán dkm, người có quan hệ tunh dục đồng giới nam, người chuyển giới;
người mắc bệnh lao; người mắc các nhiễm tr ng lky truyền qua đường tunh dục;
phụ nữ mang thai; vợ/chồng/con của người nhiễm HIV; anh chị em của trẻ nhiễm
 
8

HIV, người phơi nhiễm với HIV, người có quan hệ tunh dục kh{ng an toàn với người sử dụng ma túy kh{ng rõ tunh trạng nhiễm HIV, người bán dkm; người nhiễm vi rút virm gan C; người bệnh đã được khám lkm sàng và xét nghiệm cận lkm sàng, nhưng kh{ng phát hiện được nguyrn nhkn gky bệnh hoặc có các triệu chứng gợi ý nhiễm HIV.
Các trường hợp khác nếu có nhu cầu.
3. Các hunh thức thực hiện tư vấn và xét nghiệm HIV
3.1. Tại cơ sở y tế
Xét nghiệm HIV do nhkn virn y tế hoặc đối tượng chủ động đề xuất. Xét nghiệm do nhkn virn y tế thực hiện.
3.2. Tư vấn và xét nghiệm sàng lọc HIV tại cộng đồng
Các hunh thức của tư vấn và xét nghiệm sàng lọc HIV tại cộng đồng bao gồm tự xét nghiệm và do nhkn virn y tế cộng đồng thực hiện.
Tự xét nghiệm là quá trunh một người muốn biết tunh trạng HIV của munh, tự lấy
mẫu, tự làm xét nghiệm, tự đọc kết quả. Tự xét nghiệm có thể có hoặc kh{ng có
sự hỗ trợ của nhkn virn xét nghiệm cộng đồng hoặc cán bộ y tế trong quá trunh
làm xét nghiệm.
Xét nghiệm do nhkn virn cộng đồng thực hiện được thực hiện bởi nhkn virn cộng đồng hoặc nhkn virn y tế th{n bản đã được tập huấn về xét nghiệm HIV.
Kết quả xét nghiệm chỉ nhằm mục đích sàng lọc ban đầu, kh{ng được sử dụng để chẩn đoán nhiễm HIV. Các trường hợp xét nghiệm có kết quả phản ứng cần được xét nghiệm khẳng định HIV theo quy định.
4. Tư vấn và xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ trên 18 tháng tuổi tại các cơ sở y tế
Áp dụng chiến lược III để xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV. Quy trunh thực hiện:
- Tư vấn trước xét nghiệm
- Lấy mẫu làm xét nghiệm HIV khi có sự đồng ý của khách hàng
- Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV
- Tư vấn và trả kết quả sau xét nghiệm
Xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV:
Nếu kết quả km tính: tư vấn và trả kết quả km tính cho khách hàng. Đối với khách
hàng có nghi ngờ trong giai đoạn cửa sổ cần xét nghiệm lại sau 3 tháng. Với các
khách hàng thuộc quần thể nguy cơ cao, cần tư vấn và hẹn xét nghiệm lại sau 6
tháng.
Nếu có kết quả phản ứng: giải thích với khách hàng về sự cần thiết phải làm lại
xét nghiệm. Có thể lấy máu để chuyển lrn phòng xét nghiệm khẳng định hoặc
9

giới thiệu khách hàng đến phòng xét nghiệm khẳng định. Phụ nữ mang thai lúc chuyển dạ xét nghiệm sàng lọc có phản ứng cần tư vấn để điều trị dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc ARV ngay.
Xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV: được thực hiện tại các đơn vị được Bộ Y tế phr chuẩn đủ thẩm quyền khẳng định HIV dương tính.
Kết quả km tính: tư vấn và trả lời kết quả cho khách hàng là kh{ng nhiễm HIV.
Đối với khách hàng nghi ngờ trong giai đoạn cửa sổ cần xét nghiệm lại sau 3
tháng. Với khách hàng thuộc nhóm nguy cơ cao, hẹn xét nghiệm lại sau 6 tháng.
Kết quả kh{ng xác định: Chưa xác định sự có mặt của kháng thể kháng HIV. Tư vấn, trả lời kết quả cho khách hàng là kh{ng xác định tunh trạng nhiễm HIV. Hẹn khách hàng xét nghiệm lại sau 14 ngày.
Kết quả khẳng định dương tính: tư vấn sau xét nghiệm và khẳng định khách hàng nhiễm HIV. Trả kết quả và chuyển gửi khách hàng đến cơ sở điều trị HIV  và các dịch vụ ph  hợp khác.
5. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi
5.1. Xét nghiệm
Thực hiện xét nghiệm PCR phát hiện acid nucleic của HIV (ADN/ARN) để khẳng định nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi. Thực hiện xét nghiệm khi trẻ 4 - 6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt.
5.2. Đối tượng xét nghiệm
Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV.
Trẻ có mẹ kh{ng rõ tunh trạng nhiễm HIV nhưng có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV hoặc được chẩn đoán lkm sàng bệnh HIV/AIDS nặng.
5.3. Quy trunh thực hiện
Quy trunh chi tiết xem ở Phụ lục 1: Sơ đồ quy trunh xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi.
Tư vấn/cung cấp th{ng tin trước xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho người chăm sóc trẻ.
Chỉ định xét nghiệm phụ thuộc vào tuổi của trẻ và tunh trạng nhiễm HIV của mẹ: Trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV: Trường hợp trẻ dưới 9 tháng tuổi, thực hiện lấy mẫu giọt máu kh{ (DBS) làm xét nghiệm PCR. Trường hợp trẻ từ 9 tháng tuổi đến 18 tháng tuổi: Xét nghiệm kháng thể kháng HIV trước; nếu có phản ứng với kháng thể kháng HIV, lấy mẫu DBS làm xét nghiệm PCR.
Trẻ có mẹ kh{ng rõ tunh trạng nhiễm HIV nhưng có triệu chứng nghi ngờ nhiễm
HIV hoặc được chẩn đoán lkm sàng bệnh HIV/AIDS nặng: Xét nghiệm kháng thể
kháng HIV trước; nếu có phản ứng với kháng thể kháng HIV, lấy mẫu DBS làm
xét nghiệm PCR.
 
10

Lưu ý: Cần tư vấn XN kháng thể kháng HIV cho mẹ nếu trước đó mẹ chưa rõ tunh trạng nhiễm khi trẻ có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV.
5.4. Giải thích và xử trí khi có  kết quả xét nghiệm PCR
5.4.1. Kết quả xét nghiệm PCR lần một km tính
a. Trẻ chưa bao giờ bú mẹ: Trẻ có khả năng kh{ng nhiễm HIV, thực hiện xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 9 tháng. Nếu xét nghiệm kháng thể kháng HIV km tính: trẻ kh{ng nhiễm HIV. Nếu xét nghiệm có phản ứng với kháng thể kháng HIV: thực hiện xét nghiệm lại kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi để xác định tunh trạng nhiễm HIV. Trường hợp trẻ có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm HIV thu xét nghiệm lại PCR.
b. Trẻ đã từng bú mẹ hoặc hiện tại đang bú mẹ
Trẻ khỏe mạnh: xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi trẻ từ 9 tháng tuổi và sau khi được cai sữa hoàn toàn đủ 3 tháng.
Nếu xét ngiệm kháng thể kháng HIV km tính: nhiều khả năng trẻ kh{ng nhiễm HIV nhưng vẫn có nguy cơ lky nhiễm HIV qua sữa mẹ. Vu vậy cần làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV lúc 18 tháng tuổi.
Nếu xét nghiệm kháng thể kháng HIV có phản ứng: Làm lại xét nghiệm PCR. Nếu xét nghiệm PCR dương tính, tiến hành tư vấn và điều trị ARV ngay cho trẻ. Nếu PCR km tính, làm lại xét nghiệm kháng thể kháng HIV lúc trẻ đủ 18 tháng tuổi để xác định tunh trạng nhiễm HIV của trẻ.
Trẻ có dấu hiệu nghi nhiễm HIV:
Trẻ dưới 9 tháng tuổi: Xét nghiệm PCR lần 2. Nếu kết quả PCR dương tính, tư vấn và điều trị ARV ngay cho trẻ. Nếu kết quả PCR km tính, theo dõi và làm lại xét nghiệm kháng thể kháng HIV lúc trẻ đủ 18 tháng tuổi để xác định tunh trạng nhiễm HIV của trẻ.
Trẻ từ trrn 9 tháng tuổi: XN kháng thể kháng HIV. Nếu XN kháng thể kháng HIV có phản ứng: xét nghiệm PCR lần 2 cho trẻ. Nếu XN kháng thể kháng HIV km tính, theo dõi và làm lại xét nghiệm kháng thể kháng HIV lúc trẻ đủ 18 tháng tuổi để xác định tunh trạng nhiễm HIV của trẻ.
5.4.2. Kết quả xét nghiệm PCR lần một dương tính
Tư vấn và điều trị ARV ngay cho trẻ. Đồng thời lấy mẫu máu xét nghiệm PCR lần 2 ngay sau đó để khẳng định tunh trạng nhiễm HIV của trẻ. Tư vấn xét nghiệm HIV cho bố, mẹ trẻ nếu họ chưa được khẳng định tunh trạng nhiễm HIV.
5.4.3. Kết quả xét nghiệm PCR lần hai dương tính
Khẳng định tunh trạng nhiễm HIV của trẻ và tư vấn cho bố mẹ, người chăm sóc
trẻ về tầm quan trọng của việc tiếp tục điều trị bằng ARV và tukn thủ điều trị.
5.4.4. Kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính và lần 2 km tính
 
 
11

Giải thích việc chưa khẳng định được tunh trạng nhiễm HIV cho trẻ. Xét nghiệm lại PCR lần ba. Nếu kết quả xét nghiệm PCR km tính, ngừng điều trị ARV.
Lưu ý:
1. Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có các biểu hiện nấm miệng, virm phổi nặng, nhiễm tr ng nặng hoặc bất kỳ bệnh lý nào của AIDS có thể điều trị ARV trong khi chờ XN khẳng định nhiễm HIV bằng PCR. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định kh{ng nhiễm HIV.
2. Đối với trẻ đã điều trị ARV sớm, kết quả xét nghiệm kháng thể kháng HIV có thể km tính. Do đó xét nghiệm kháng thể kháng HIV kh{ng được sử dụng để chẩn đoán xác định hay loại trừ nhiễm HIV ở trẻ đang điều trị ARV.
6. Kết nối chuyển gửi
6.1. Kết nối khách hàng có hành vi nguy cơ cao với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV
Xác định đối tượng cần tư vấn xét nghiệm HIV: tum hiểu các th{ng tin về đối tượng cần tiếp cận, những đặc tính chung của nhóm đối tượng này th{ng qua các krnh khác nhau.
Truyền th{ng ph  hợp với các đối tượng về lợi ích của việc biết về tunh trạng nhiễm HIV, lợi ích điều trị ARV sớm cũng như các dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV, chăm sóc điều trị và dự phòng HIV tại cộng đồng
Tiếp cận đối tượng th{ng qua người nhiễm HIV, nhóm đồng đẳng, nhkn virn y tế xã phường th{n bản, mạng xã hội, tư vấn và chuyển gửi đối tượng đến dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV ph  hợp.
6.2. Chuyển gửi người được xét nghiệm HIV đến các dịch vụ ph   hợp
6.2.1. Đối với người có kết quả xét nghiệm HIV km tính
Đánh giá nguy cơ lky nhiễm HIV và nhu cầu hỗ trợ sức khỏe của khách hàng và
chuyển gửi đến các dịch vụ ph  hợp. Chuyển khách hàng đến các dịch vụ dự
phòng lky nhiễm HIV để duy tru tunh trạng HIV km tính bao gồm điều trị nghiện
các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chương trunh bao cao su, bơm kim
tirm …
Các dịch vụ hỗ trợ tkm lý xã hội khác.
6.2.2. Đối với người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính
Chuyển người nhiễm HIV đến các dịch vụ về chăm sóc, điều trị ARV và dự phòng lky nhiễm HIV, bao gồm điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, chương trunh bao cao su, bơm kim tirm sạch…
Chuyển người nhiễm HIV đến các dịch vụ ph  hợp khác: tư vấn, hỗ trợ chăm sóc sức khỏe sinh sản, kế hoạch hóa gia đunh và các dịch vụ hỗ trợ kinh tế xã hội như: Trại trẻ mồ c{i, dịch vụ hỗ trợ việc làm, tư vấn pháp luật…
 
 
 
12

6.3. Theo dõi sau chuyển gửi
Cơ sở chuyển đi lirn hệ với cơ sở chuyển đến th{ng qua điện thoại, tin nhắn, thư
điện tử, phiếu phản hồi... Ghi chép kết quả chuyển gửi vào sổ theo dõi chuyển
gửi. Trường hợp người nhiễm HIV kh{ng đến cơ sở chăm sóc điều trị, nhkn virn
y tế phối hợp với đơn vị đầu mối phòng, chống HIV/AIDS trrn địa bàn hoặc nhóm
tiếp cận cộng động, tiếp cận với người nhiễm để hỗ trợ điều trị ARV sớm.
7. Chẩn đoán giai đoạn lkm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ
em
Chẩn đoán giai đoạn lkm sàng bệnh HIV thực hiện theo Phụ lục 2. Thực hiện đánh giá giai đoạn lkm sàng trong tất cả các lần người bệnh đến khám để đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch ở người bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh, xác định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole.
8. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh HIV tiến triển bao gồm AIDS
Bệnh HIV tiến triển được xác định như sau:
Đối với người lớn và trẻ trrn 5 tuổi: khi CD4 ≤ 200 tế bào/mm³ hoặc giai đoạn lkm sàng 3 hoặc 4;
Đối với trẻ từ dưới 5 tuổi: Tất cả trẻ đều được coi là bệnh HIV tiến triển.
AIDS thuộc bệnh HIV tiến triển, khi người nhiễm HIV ở giai đoạn lkm sàng 4 và hoặc số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm³.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13

CHƯƠNG II
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÒT (ARV)
1. Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV
Ngăn chặn tối đa và lku dài quá trunh nhkn lrn của HIV trong cơ thể; Phục hồi chức năng miễn dịch.
2. Lợi ích của điều trị ARV sớm
Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong lirn quan tới HIV;
Dự phòng lky truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tunh/bạn chích); Dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con.
3. Nguyên tắc điều trị ARV
Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV; Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;
Đảm bảo tukn thủ điều trị hàng ngày, lirn tục, suốt đời;
4. Điều trị ARV
4.1. Chuẩn bị điều trị ARV
Những nội dung cần thực hiện trước khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV:
Đánh giá tunh trạng bệnh nhiễm tr ng cơ hội, bệnh đồng nhiễm, dinh dưỡng, các bệnh khác nếu có, đặc biệt bệnh lao và virm gan C, vấn đề tương tác thuốc để ckn nhắc chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;
Tư vấn cho người bệnh về lợi ích của điều trị ARV trong cải thiện sức khỏe người bệnh, giảm lky truyền HIV từ mẹ sang con và giảm lky truyền HIV sang người khác, đặc biệt giảm lky truyền HIV qua quan hệ tunh dục.
Th{ng báo cho người bệnh về yru cầu tukn thủ điều trị, tác dụng phụ có thể có của thuốc ARV, lịch tái khám, lĩnh thuốc, các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV. Với trẻ nhiễm HIV, bao gồm cả trẻ vị thành nirn, cần bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV của trẻ vào thời điểm thích hợp.
Rà soát và bổ sung các xét nghiệm cần thiết theo quy định bao gồm xét nghiệm
khẳng định tunh trạng nhiễm HIV hoặc xét nghiệm PCR dương tính của trẻ dưới
18 tháng tuổi;
Thảo luận với người bệnh, người hỗ trợ điều trị của người bệnh, người chăm sóc trẻ về nguyện vọng điều trị, các vấn đề có thể gặp phải trong tukn thủ điều trị và các biện pháp giải quyết ph  hợp với người bệnh.
Tư vấn về các biện pháp dự phòng lky nhiễm HIV khác như quan hệ tunh dục an toàn, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế, sử dụng bơm kim tirm sạch và giới thiệu người bệnh đến các cơ sở cung cấp các dịch vụ dự phòng lky nhiễm HIV;
14

Tư vấn giới thiệu vợ/chồng/bạn tunh/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV đi xét nghiệm HIV.
4.2. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Tkt cả người nhiễm HIV kh{ng phụ thuộc giai đoạn lkm sàng và số lượng tế bào
CD4.
Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện sau: nấm miệng, virm phổi nặng, nhiễm tr ng nặng hoặc có bất kỳ bệnh lý nào của giai đoạn AIDS. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định kh{ng nhiễm HIV.
Mẹ có xét nghiệm sàng lọc có kết quả phản ứng với kháng thể kháng HIV khi chuyển dạ hoặc sau sinh hoặc đang cho con bú: tư vấn và điều trị ARV ngay cho mẹ đồng thời làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV. Nếu kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ km tính thu ngừng điều trị ARV.
4.3. Điều trị ARV bậc một
4.3.1. Các phác đồ ARV bậc một
Bảng 1: Các phác đồ ARV bậc một
 

Phác đồ ARV bậc một	Phác đồ ưu tiên	Các phác đồ thay thế
Người lớn trrn 19 tuổi	TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV	TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC +  NVP
Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú	Chi tiết xem tại mục 4.5 Điều trị dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con
Trẻ vị thành nirn (từ 10 đến 19 tuổi)	TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV	TDF  + 3TC (hoặc FTC) + DTG ABC + 3TC (hoặc FTC) + DTG ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP
Trẻ từ 3 đến dưới 10 tuổi	ABC + 3TC + EFV	ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP
Trẻ dưới 3 tuổi	ABC + 3TC + LPV/r	AZT + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + NVP AZT + 3TC + NVP

Lưu ý: DTG hiện nay chỉ được chỉ định cho trẻ trrn 12 tuổi. Ở người lớn trong một số tunh huống đặc biệt do độc tính của thuốc hoặc do tương tác thuốc kh{ng d ng được nhóm NNRTI có thể thay bằng ABC hoặc thuốc trong nhóm PI.  Liều lượng thuốc xem phụ lục 4, 5, 6, 7, 8.
15

4.3.2. Điều trị ARV cho các trường hợp đồng nhiễm lao
Bảng 2: Điều trị ARV ở trẻ < 10 tuổi đồng nhiễm lao
 

Bắt đầu điều trị ARV cho trẻ em khi đang điều trị lao
Trẻ < 3 tuổi		ABC + 3TC + NVP (đảm bảo liều 200 mg/m2 da) hoặc: AZT + 3TC + NVP (đảm bảo liều 200 mg/m2 da) hoặc Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)
Trẻ ≥ 3 đến 10 tuổi		ABC + 3TC + EFV hoặc: AZT + 3TC + EFV hoặc: Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)
Phác đồ ARV ở trẻ em đang điều trị ARV thu mắc lao
Trẻ đang điều trị với hai thuốc   NRTI  +   EFV hoặc NVP	Trẻ  <  3 tuổi	-    Phối hợp hai thuốc NRTI + NVP (đảm bảo liều 200 mg/m2 da) hoặc: -    Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)
	Trẻ  ≥  3 tuổi	-    Nếu trẻ đang điều trị EFV, tiếp tục phác đồ này -    Nếu trẻ đang điều trị NVP thu thay bằng EFV Hoặc: -    Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC)
Trẻ đang điều trị phác đồ   có   PI   (hai   thuốc NRTI + LPV/r)	Trẻ  <  3 tuổi	-    Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC) hoặc: -    Tiếp tục LPV/r, ckn nhắc thrm RTV tới khi bằng liều LVP (liều LPV/RTV = 1/1)
	Trẻ  ≥  3 tuổi	Nếu trẻ kh{ng có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI: -    Thay LPV/r bằng EFV hoặc: -    Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC) hoặc: -    Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LPV (LPV/RTV = 1/1). Nếu trẻ có tiền sử thất bại phác đồ có NNRTI: -    Ba thuốc NRTI (AZT + 3TC + ABC) Hoặc -  Tiếp tục LPV/r, tăng liều RTV bằng liều LPV (liều LPV/RTV = 1/1)

 
 
 
 
 
 
 
 
16

Cách tính diện tích da:
 
 
Diện tích da (m²) =
 
Bảng 3: Điều trị ARV ở người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi có đồng nhiễm lao
 
 

Bắt đầu điều trị ARV khi đang điều trị lao
Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi	2 NRTI + EFV
Phụ nữ mang thai và phụ nữ đang cho con bú	2 NRTI + LPV/r (hoặc EFV) (điều chỉnh liều LPV/r như ở dưới)
Phác đồ ARV khi đang điều trị ARV thu mắc lao
Đang điều trị với 2 thuốc NRTI + EFV hoặc NVP	2NRTI + EFV
Đang điều trị phác đồ có PI (2 thuốc NRTI + LPV/r)	Tăng liều RTV bằng với liều LPV (LPV400mg/RTV400mg)  2 lần mỗi ngày hoặc: Tăng liều gấp đ{i (LPV800mg/RTV 200mg) 2 lần mỗi ngày

 
Người bệnh lao phát hiện nhiễm HIV cần điều trị thuốc lao trước, điều trị thuốc
ARV sau. Điều trị ARV cần được thực hiện trong vòng 8 tuần sau khi điều trị
thuốc lao. Đối với người có suy giảm miễn dich nặng (CD4 < 50 tế bào/mm³) điều
trị thuốc ARV cần được bắt đầu trong vòng 2 tuần sau khi dung nạp thuốc lao.
Trong quá trunh điều trị lao đồng nhiễm HIV cần đánh giá tương tác giữa thuốc ARV với thuốc chống lao và các thuốc khác, tukn thủ điều trị và hội chứng virm phục hồi miễn dịch do lao.
Khi kết thúc điều trị lao bằng rifampicin:
Phác đồ AZT + 3TC + ABC (3 thuốc c ng nhóm NRTI) nrn quay lại phác đồ cũ (2NRTI + 1 NNRTI).
Phác đồ có LPV/r sau khi kết thúc điều trị rifampicin phải quay lại liều chuẩn ban
đầu.
4.4. Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV
Bảng 4: Xét nghiệm theo dõi trước và trong khi điều trị ARV
 
 
 
 
17

 

Thời điểm điều trị HIV	Các xét nghiệm
Thời điểm đăng ký điều trị	CD4 C{ng thức máu, creatinin, AST, ALT HBsAg, anti -HBs, anti - HCV Các XN khác theo chỉ định lkm sàng
Trong quá trunh điều trị ARV	Creatinin 6 - 12 tháng một lần khi sử dụng TDF hoặc nghi ngờ có tổn thương chức năng thận. C{ng thức máu 6 - 12 tháng một lần khi sử dụng AZT hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu. AST, ALT, lipid máu, đường máu 6 - 12 tháng một lần. Tải lượng HIV: - Thường quy: tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV và định kỳ sau đó 12 tháng một lần. Trường hợp tại các thời điểm trrn kh{ng làm được XN tải lượng HIV, cần làm XN này sớm nhất ngay sau đó. - Có dấu hiệu thất bại điều trị lkm sàng hoặc miễn dịch hoặc khi tải lượng HIV từ 200 đến <1000 bản sao/mL. - Phụ nữ đang điều trị ARV thu có thai: XN tải lượng HIV ngay khi phát hiện có thai. Nếu đã có kết quả XN trong vòng 1 tháng trước đó thu kh{ng cần làm lại. - Phụ nữ mang thai, PN cho con bú: XN tải lượng HIV 3 - 6 tháng/lần sau khi bắt đầu điều trị ARV. CD4: 6 tháng một lần nếu kh{ng có XN tải lượng HIV thường quy hoặc đang điều trị dự phòng bệnh NTCH (tirn phát hoặc thứ phát). Anti - HCV mỗi năm một lần nếu kết quả trước đó km tính và có nguy cơ nhiễm vi rút virm gan C. HBsAg chỉ định khi người bệnh có thất bại điều trị và đang d ng phác đồ có TDF. Các XN khác theo chỉ định lkm sàng và phác đồ thuốc người bệnh sử dụng.

 
Đối với trẻ sử dụng TDF nrn làm thrm các xét nghiệm sau:
- Điện giải đồ niệu khi có bất thường điện giải đồ máu bao gồm phospho máu;
- Protein niệu 24 giờ khi có bất thường tổng phkn tích nước tiểu;
- 25-OH vitamin D khi có bất thường phospho máu.
 
 
18

4.5. Điều trị dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con
4.5.1. Điều trị ARV cho mẹ
a. Mục tiêu điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV
Cần điều trị ARV càng sớm càng tốt cho phụ nữ mang thai ngay khi phát hiện
nhiễm HIV để giảm tối đa lky truyền HIV từ mẹ sang con. Mục tiru của điều trị
ARV cho phụ nữ mang thai là nhằm đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế,
tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện, chậm nhất vào quý 3 của thai kỳ, đặc biệt là
khi chuyển dạ.
Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được theo dõi hằng tháng, đặc biệt vào thời điểm gần ngày dự kiến sinh.
b. Các tunh huống
 

Các tunh huống	Xử trí
1. Dự kiến có thai khi đang điều trị ARV	Duy tru phác đồ điều trị ARV hiện tại đồng thời củng cố tukn thủ điều trị. Tư vấn thời điểm có thai tốt nhất khi tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện.
2. Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV chưa điều trị ARV	Điều trị ARV ngay, càng sớm càng tốt: 1. Nếu tuổi thai < 24 tuần: Phác đồ bắt đầu điều trị giống người lớn*: Phác đồ ưu tirn: TDF + 3TC + EFV 2. Nếu tuổi thai ≥ 24 tuần bao gồm trường  hợp phát hiện nhiễm HIV gần ngày sinh dự kiến hoặc xét nghiệm kháng thể kháng HIV có phản ứng lúc chuyển dạ: TDF+ 3TC (FTC) + RAL. Nếu kh{ng có RAL chuyển phác đồ: TDF +3TC + ATV/r (hoặc LPV/r). Nếu kh{ng có nhóm PI: TDF + 3TC + EFV
3. Phụ nữ đang điều trị ARV thu có thai	Xét nghiệm tải lượng HIV ngay khi có thai: 1. Nếu tải lượng HIV < 1000 bản sao/ml: Tiếp tục phác đồ ARV hiện tại. 2. Nếu tải lượng HIV ≥ 1000 bản sao/ml và tuổi thai ≥ 24 tuần: tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị, hội chẩn chuyển phác đồ có RAL hoặc nhóm PI (ATV/r hoặc LPV/r). 3. Nếu tải lượng HIV ≥ 1000 bản sao/ml và tuổi thai < 24 tuần: tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị, xét nghiệm tải lượng HIV sau đó 01 tháng. Ckn nhắc chuyển phác đồ t  y thuộc vào kết quả xét nghiệm tải lượng HIV. Nếu kh{ng làm được xét nghiệm tải lượng HIV: 1. Kh{ng có thất bại điều trị về lkm sàng và miễn dịch: giữ nguyrn phác đồ ARV đang điều trị.

 
19

2. Có thất bại điều trị về lkm sàng hoặc miễn dịch: hội chẩn, chuyển phác đồ bậc hai có thuốc thuộc nhóm PI (ATV/r hoặc LPV/r) hoặc RAL.

4. Điều trị ARV cho phụ nữ sau khi sinh

1. Tiếp tục phác đồ điều trị ARV hiện tại. Điều trị ARV ngay cho mẹ nếu mẹ chưa điều trị ARV.
2. Trường hợp điều trị phác đồ có RAL hoặc nhóm PI
(ATV/r hoặc LPV/r) kh{ng phải do thất bại điều trị:
- Nếu mẹ kh{ng cho con bú: tư vấn, chuyển lại phác đồ điều trị như phác đồ bắt đầu điều trị ARV người lớn.
- Nếu mẹ cho con bú: tư vấn, chuyển sang phác đồ ARV bắt đầu điều trị cho người lớn nếu tải lượng HIV 2 lần lirn tiếp đạt dưới ngưỡng phát hiện hoặc sau khi ngừng hoàn toàn việc cho con bú.

*: Kh{ng chỉ định bắt đầu điều trị ARV với phác đồ có NVP cho mẹ khi tế bào CD4 ≥250 tế bào/ml.
4.5.2. Điều trị ARV cho trẻ
Bảng 5: Thuốc ARV và thời gian điều trị cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
 

Mẹ có nguy cơ cao lky truyền HIV cho con*	Cách nu{i con	Thuốc và thời gian điều trị dự phòng
Kh{ng	Cho con bú hoặc kh{ng cho con bú mẹ	NVP: 6 tuần từ khi sinh
Có	Kh{ng cho con bú	NVP + AZT: 6 tuần từ khi sinh
	Cho con bú	NVP + AZT: 12 tuần từ khi sinh

*Mẹ có nguy cơ cao lky truyền HIV cho con khi có một trong các yếu tố sau:
1) Điều trị ARV < 4 tuần tính đến thời điểm sinh hoặc kh{ng được điều trị ARV;
2) Tải lượng HIV > 1000 bản sao/ml khi mang thai trong lần xét nghiệm gần lúc
sinh nhất; 3) Phát hiện nhiễm HIV lúc chuyển dạ hoặc ngay sau sinh hoặc đang
cho con bú.
Lưu ý:
1. Bắt đầu điều trị thuốc ARV dự phòng nhiễm HIV cho trẻ ngay sau sinh càng sớm càng tốt.
2. Kh{ng cho trẻ uống ARV để dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con nếu trẻ trrn 72 giờ tuổi, chưa được điều trị dự phòng bằng thuốc ARV và kh{ng bú mẹ. Nếu trẻ bú mẹ thu cho trẻ uống thuốc ARV ngay đến 12 tuần tuổi.
3. Nếu mẹ cho con bú nhưng bị gián đoạn điều trị ARV vu bất cứ lý do nào, điều
trị dự phòng cho con cho đến khi mẹ điều trị lại ARV được 6 tuần. Trường hợp
 
20

mẹ kh{ng điều trị lại hoặc điều trị lại nhưng dưới 6 tuần, con tiếp tục uống thuốc dự phòng cho đến khi ngừng bú mẹ hoàn toàn được 1 tuần.
4. Nếu XN sàng lọc của mẹ có kết quả phản ứng với kháng thể kháng HIV tại thời
điểm chuyển dạ hoặc sau sinh thu tư vấn điều trị dự phòng ARV cho trẻ. Nếu sau
đó kết quả xét nghiệm khẳng định HIV của mẹ km tính thu ngừng điều trị dự phòng
cho trẻ.
Bảng 6: Liều NVP và AZT dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ nhiễm HIV
 

Tuổi của trẻ	Liều lượng NVP uống hàng ngày	Liều lượng AZT uống hàng ngày
Từ khi sinh tới 6 tuần tuổi
Ckn nặng khi sinh < 2000 g	2 mg/kg một lần	2 mg/kg x 02 lần/ngày
Ckn nặng khi sinh 2000 - 2499g	10 mg một lần	10 mg x 02 lần/ngày
• Ckn nặng khi sinh ≥ 2500 g	15 mg một lần	15 mg x 02 lần/ngày
> 6 tuần tới 6 tháng*	20 mg một lần (2ml siro một lần /ngày hoặc nửa virn 50mg một lần/ngày)	Sử dụng liều điều trị 60mg x 2 lần/ngày (6ml siro hoặc một virn 60mg x 2 lần /ngày)

 
4.5.3. Tư vấn nu{i dưỡng trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV
Tư vấn nu{i dưỡng trẻ cần được thực hiện trước khi sinh và căn cứ theo điều kiện kinh tế, hoàn cảnh gia đunh của người mẹ, ckn nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của từng phương án nu{i dưỡng trẻ, các biện pháp cần được thực hiện để ngăn ngừa tối đa việc trẻ nhiễm HIV từ sữa mẹ.
Nếu nu{i con bằng sữa mẹ: Người mẹ phải được điều trị bằng thuốc ARV và tukn thủ điều trị tốt để đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện.
Nếu nu{i con bằng sữa ăn thay thế: Người mẹ chỉ thực hiện nu{i con bằng sữa ăn thay thế nếu đáp ứng các điều kiện dưới đky:
- Đảm bảo cung cấp đủ sữa ăn thay thế hoàn toàn trong 6 tháng đầu, có nước sạch và chuẩn bị được sữa ăn thay thế đảm bảo an toàn, hợp vệ sinh và đủ số lượng ph  hợp với tuổi của trẻ.
- Có sự hỗ trợ của gia đunh.
5. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV và chẩn đoán thất bại điều trị
5.1. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc
5.1.1. Theo dõi đáp ứng lkm sàng
Theo dõi đáp ứng lkm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:
- Ckn nặng và giai đoạn lkm sàng:
21

- Sự xuất hiện các bệnh nhiễm tr ng cơ hội mới, tái phát; cần phkn biệt với tác dụng phụ của thuốc; hội chứng virm phục hồi miễn dịch hay thất bại điều trị để có hướng xử trí ph  hợp;
Người bệnh đáp ứng tốt với điều trị ARV khi:
- Tăng ckn, thèm ăn trở lại và ăn ngon miệng;
- Hết các dấu hiệu lirn quan đến các NTCH và bệnh lý lirn quan đến HIV.
5.1.2. Theo dõi đáp ứng miễn dịch
Theo dõi đáp ứng về miễn dịch là theo dõi sự thay đổi của số lượng tế bào CD4, đặc biệt là giữa 2 lần xét nghiệm CD4 lirn tiếp, là một trong các th{ng số được sử dụng để đánh giá đáp ứng với điều trị ARV (xem Bảng 7: Tiru chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị về miễn dịch).
Theo dõi đáp ứng về miễn dịch được thực hiện khi người bệnh kh{ng tiếp cận được với xét nghiệm tải lượng HIV thường quy, và/hoặc khi người bệnh điều trị ARV chưa ổn định.
Thời điểm và tần suất thực hiện xét nghiệm CD4 xem bảng 4.
5.1.3. Theo dõi đáp ứng về vi rút học
Theo dõi đáp ứng về vi rút học được thực hiện th{ng qua việc theo dõi thường
quy tải lượng HIV. Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất
để theo dõi đáp ứng với điều trị ARV, qua đó đánh giá tukn thủ điều trị và phát
hiện sớm thất bại điều trị về vi rút học. Xét nghiệm tải lượng HIV đo số lượng
HIV trong máu người bệnh. Ngưỡng phát hiện là số lượng HIV mà kỹ thuật xét
nghiệm có thể xác định được. Ngưỡng phát hiện khác nhau t y thuộc vào kỹ thuật
xét nghiệm tải lượng HIV. Ngưỡng ức chế thường được sử dụng hiện nay là 1000
bản sao/ml.
Thời điểm và tần suất thực hiện xét nghiệm tải lượng HIV xem bảng 4.
5.1.4. Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định
Người bệnh được xác định là điều trị ARV ổn định khi có các tiru chuẩn sau:
- Người lớn đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lrn;
- Tải lượng HIV hai lần lirn tiếp dưới 200 bản sao/ml. Trường hợp kh{ng làm được xét nghiệm tải lượng HIV, có thể dựa vào số lượng tế bào CD4 tăng lrn khi điều trị ARV hoặc trrn 200 tế bào/mm³;
- Kh{ng mang thai;
- Kh{ng đang cho con bú;
- Kh{ng có tác dụng phụ của thuốc;
- Kh{ng có bệnh nhiễm tr ng cơ hội hoặc các bệnh lý lirn quan đến HIV khác;
- Tukn thủ điều trị tốt.
5.1.5. Tần suất tái khám, kê đơn, cấp thuốc ARV
Đối với người bệnh điều trị ARV ổn định: có thể tái khám, kr đơn, cấp thuốc ARV với số lượng thuốc sử dụng tối đa 90 ngày.
22

Đối với trường hợp điều trị ARV chưa ổn định: tái khám định kỳ hằng tháng hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc được kr đơn và cấp tối đa 30 ngày.
5.2. Thất bại điều trị ARV
5.2.1. Các loại thất bại điều trị
Bảng 7: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV
 

Các loại thất bại	Tiêu chuẩn chẩn đoán
Thất bại lkm sàng	Người lớn và trẻ trrn 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lkm sàng 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng. Trẻ em dưới 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lkm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV ít nhất 6 tháng.
Thất bại miễn dịch	Người lớn và trẻ trrn 10 tuổi: CD4 giảm xuống bằng hoặc dưới mức trước khi điều trị ARV hoặc CD4 lirn tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm lirn tiếp (cách nhau 6 tháng) và kh{ng có căn nguyrn nhiễm tr ng gần đky gky giảm CD4. Trẻ từ 5 tuổi - 10 tuổi: CD4 lirn tục dưới 100 tế bào/mm3 ở hai lần xét nghiệm lirn tiếp (cách nhau 6 tháng) và kh{ng có căn nguyrn nhiễm tr ng gần đky gky giảm CD4. Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 lirn tục dưới 200 tế bào/mm3 hoặc < 10% ở hai lần xét nghiệm lirn tiếp (cách nhau 6 tháng) và kh{ng có căn nguyrn nhiễm tr ng gần đky gky giảm CD4.
Thất bại vi rút học	Người bệnh điều trị ARV ít nhất 6 tháng có tải lượng HIV từ 1000 bản sao/mL trở lrn ở hai lần xét nghiệm lirn tiếp cách nhau 3 tháng sau khi đã được tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị.

 
5.2.2. Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV
Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học. Trường
hợp tải lượng HIV lần một từ 200 bản sao/ml đến dưới 1000 bản sao/ml, xét
nghiệm tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng với tukn thủ điều trị mà kết quả trrn
1000 bản sao/ml thu coi như thất bại điều trị, chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23

Sơ đồ 2: Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV

 
Xét nghiệm tải lượng
    HIV thường quy

 
 
Xét nghiệm tải lượng
HIV khi nghi ngờ thất bại
điều trị

 
 
Kết quả xét nghiệm tải
lượng HIV

 
 
 
<200 bản sao/ml

 
 
Từ ≥ 200 đến <1000 bản
              sao/ml

 
 
 
≥1000 bản sao/ml

 
 
 
Đánh giá mức độ tukn thủ
điều trị

 
 
 
Tiếp tục phác đồ hiện tại
Đánh giá và hỗ trợ tukn thủ
điều trị
XN tải lượng HIV thường
quy vào lần XN định kỳ kế
tiếp
 
 
 
Tải lượng HIV <200 bản
               sao/ml
 
Tăng cường tư vấn tukn
          thủ điều trị

 
 
 
Tukn thủ điều trị chưa tốt
 
 
Tư vấn tăng cường tukn thủ
  điều trị và hỗ trợ tukn thủ
điều trị
 
 
Xét nghiệm lại tải lượng
       HIV sau 3 tháng
 
 
Tải lượng HIV từ ≥ 200 đến
        <1000 bản sao/ml

 
 
 
Tukn thủ điều trị tốt
 
 
Hỗ trợ duy tru tukn thủ điều trị tốt
 
 
 
 
 
 
Tải lượng HIV ≥1000 bản
                sao/ml

 
 
Chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc             Hội chẩn để khẳng định
ba (nếu thất bại phác đồ bậc hai)                     thất bại điều trị
 
 
24

Lưu ý:
1. Chỉ xét nghiệm lại tải lượng HIV sau 3 tháng nếu người bệnh đã tukn thủ điều trị tốt. Tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị theo nội dung tại mục 6.4.
2. Có thể làm xét nghiệm gen phát hiện đột biến kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc hai hoặc ba nếu có điều kiện.
3. Trường hợp đang điều trị phác đồ ARV bậc một, kh{ng thể làm được xét nghiệm tải lượng HIV, bao gồm cả XN tải lượng HIV lần hai sau 3 tháng: căn cứ tunh trạng lkm sàng, miễn dịch, tukn thủ điều trị, cần hội chẩn để quyết định về tunh trạng thất bại điều trị và chuyển sang điều trị phác đồ ARV bậc hai khi người bệnh tukn thủ điều trị tốt.
5.3. Các phác đồ điều trị ARV bậc hai và bậc ba
5.3.1. Các phác đồ điều trị ARV bậc hai
Bảng 8: Phác đồ ARV bậc hai cho người trưởng thành và trẻ ≥ 10 tuổi
 

Người nhiễm HIV	Tunh huống phác đồ bậc một	Phác đồ bậc hai
Người   trưởng thành bao gồm phụ  nữ  mang thai, đang cho con bú và trẻ ≥ 10 tuổi	Sử   dụng   TDF trong   phác   đồ bậc một	AZT + 3TC	+	LPV/r hoặc ATV/r
	Sử   dụng   AZT trong   phác   đồ bậc một	TDF + 3TC hoặc FTC	+	LPV/r hoặc ATV/r
Đồng     nhiễm lao và HIV	Đang điều trị lao bằng rifampicin	Điều trị như phác đồ cho người trưởng thành và trẻ vị thành nirn nhưng gấp đ{i liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200  mg  hai  lần  mỗi  ngày)  hoặc  tăng  liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày
	Nếu điều trị lao bằng rifabutin	TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc ATV/r) AZT + 3TC +LVP/r (hoặc ATV/r)
Đồng     nhiễm HIV và HBV	AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25

Bảng 9: Phác đồ ARV bậc hai cho trẻ em
 

	Nhóm tuổi	Tunh huống phác đồ bậc một	Phác đồ bậc hai
Phác  đồ bậc  một có LPV/r	< 3 tuổi	ABC + 3TC + LPV/r	AZT + 3TC + RAL Nếu kh{ng có RAL thu tiếp tục phác đồ hiện tại
		AZT + 3TC + LPV/r	ABC + 3TC + RAL Nếu kh{ng có RAL thu tiếp tục phác đồ hiện tại
	≥ 3 tuổi	ABC + 3TC + LPV/r	AZT + 3TC + EFV
		AZT + 3TC + LPV/r	ABC + 3TC + EFV hoặc: TDF + 3TC + EFV
Phác  đồ bậc  một có NNRTI	Tất cả các lứa tuổi	ABC + 3TC+ EFV (hoặc NVP)	AZT + 3TC + LPV/r
		TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV (hoặc NVP)
		AZT + 3TC + EFV (hoặc NVP)	ABC (hoặc TDF) + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r).

 
Theo dõi về lkm sàng và xét nghiệm trrn người bệnh đang điều trị thuốc ARV phác đồ bậc 2 tương tự như phần theo dõi điều trị phác đồ ARV bậc 1. Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy được tính từ thời điểm người bệnh chuyển sang điều trị thuốc ARV phác đồ bậc 2.
Cần chú ý các tương tác thuốc khi d ng LPV/r, đặc biệt khi d ng PI với rifampicin (xem mục 4.3.2. Điều trị ARV cho các trường hợp đồng nhiễm lao).
5.3.2. Thất bại điều trị phác đồ bậc 2
Tiru chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV bậc hai giống như tiru chuẩn chẩn đoán thất bại ARV bậc một.
Nếu kh{ng có phác đồ bậc ba, tiếp tục duy tru điều trị phác đồ bậc hai.
 
 
 
 
 
 
 
 
26

5.3.3. Các phác đồ ARV bậc ba
Bảng 10: Các phác đồ ARV bậc ba
 

Nhóm tuổi		Tunh huống phác đồ bậc hai	Phác đồ bậc ba
Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi		AZT + 3TC + LPV/r TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r AZT + 3TC + ATV/r TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r	DRV/r + DTG (hoặc RAL) ± 1-2 NRTI
Trẻ < 10 tuổi	Trẻ < 3 tuổi	AZT  + 3TC + RAL ABC + 3TC + RAL	Giữ nguyrn phác đồ bậc hai kh{ng đổi
		AZT (hoặc ABC) + 3TC + LPV/r	RAL + 2 NRTIs
	Trẻ ≥ 3 tuổi	AZT (hoặc ABC hoặc TDF) + 3TC + EFV (hoặc LPV/r)	RAL + 2 NRTIs Hoặc: DRV/r + 2 NRTI Hoặc: DRV/r + RAL ± 1-2 NRTI
		2NRTI + LPV/r hoặc ATV/r

 
DTG hiện chỉ được sử dụng cho trẻ trrn 12 tuổi; DTG sử dụng trong phác đồ bậc
ba khi d ng với rifampicin cần tăng gấp đ{i liều do rifampicin làm giảm nồng độ
của DTG.
DRV/r kh{ng d ng cho trẻ dưới 3 tuổi, kh{ng d ng chung với với rifampicin do thuốc này làm giảm nồng độ thuốc DRV.
Theo dõi về lkm sàng và xét nghiệm trong điều trị phác đồ bậc 3 tương tự như
theo dõi điều trị phác đồ ARV bậc một. Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy
được tính từ thời điểm người bệnh chuyển sang điều trị ARV phác đồ bậc 3.
6. Đánh giá và hỗ trợ tukn thủ điều trị
6.1. Mục tiêu của việc duy tru tukn thủ điều trị
Tukn thủ điều trị thuốc ARV là việc người bệnh uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ, đúng cách theo chỉ định của thày thuốc, đến khám và làm xét nghiệm theo lịch hẹn. Tukn thủ điều trị tốt có tác dụng:
- Ức chế sự nhkn lrn của HIV, cải thiện tunh trạng lkm sàng và miễn dịch;
- Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;
- Giảm nguy cơ lky truyền HIV sang người khác.
6.2. Đánh giá tukn thủ điều trị tại các cơ sở điều trị HIV
Đánh giá tukn thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn.
 
27

Đánh giá sự tukn thủ điều trị uống thuốc ARV: thực hiện trong tất cả các lần người bệnh đến tái khám dựa trrn đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị…
Theo dõi việc đến khám, lĩnh thuốc và làm xét nghiệm theo lịch của người bệnh. Lirn hệ với người bệnh để nhắc nhở họ đến khám và lấy thuốc đúng hẹn qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng virn/người hỗ trợ điều trị hoặc nhkn virn y tế xã, phường, th{n bản.
Đánh giá sự tukn thủ điều trị th{ng qua việc theo dõi xét nghiệm tải lượng HIV thường quy: Phản ánh tốt nhất sự tukn thủ điều trị của người bệnh.
Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc ARV:
Nhớ lúc nào uống lúc đó (uống liều đã qurn)
Uống liều kế tiếp như sau: Nếu khoảng cách giữa 2 liều dưới 4 giờ (đối với người uống một ngày hai liều thuốc) hoặc dưới 12 giờ (đối với người uống một ngày một liều thuốc) thu phải đợi trrn 4 giờ hoặc trrn 12 giờ mới uống thuốc. Nếu giờ uống liều kế tiếp khó khăn cho người bệnh thu có thể phải bỏ liều này.
Ngày h{m sau lại uống thuốc theo giờ cố định như thường lệ.
Bảng 11: Đánh giá mức độ tukn thủ khi uống thuốc ARV
 

Số liều thuốc mỗi ngày	Mức độ tukn thủ điều trị	Số liều thuốc quên trong tháng
Uống 2 liều ARV mỗi ngày	Tốt	1- 3
	Kh{ng tốt	≥ 4
Uống 1 liều ARV mỗi ngày	Tốt	1
	Kh{ng tốt	≥ 2

Lưu ý: Nếu người bệnh tukn thủ điều trị kh{ng tốt, cần phải tum hiểu lý do, đưa ra các giải pháp, giúp người bệnh tukn thủ điều trị.
6.3. Hỗ trợ tukn thủ điều trị
6.3.1. Đánh giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự tukn thủ điều trị
Các yếu tố ảnh hưởng đến sự tukn thủ điều trị bao gồm:
- Nhận thức của người bệnh về sự cần thiết của việc tukn thủ điều trị ARV
- Tính chất c{ng việc của người bệnh
- Khoảng cách đi lại từ nhà đến phòng khám
- Sự hỗ trợ tukn thủ điều trị của các thành virn trong gia đunh
- Tunh trạng nghiện rượu, ma túy, thuốc lá...
- Các thuốc điều trị phối hợp khác: điều trị methadone, điều trị lao, các thuốc điều trị các bệnh khác...
 
28

- Thuốc điều trị ARV phải uống nhiều hơn một lần trong ngày.
6.3.2. Các can thiệp hỗ trợ tukn thủ điều trị
Các can thiệp hỗ trợ tukn thủ điều trị bao gồm:
Xky dựng và thực hiện kế hoạch hỗ trợ tukn thủ điều trị cho người bệnh tại các cơ sở điều trị;
Cung cấp th{ng tin cơ bản về HIV, các thuốc ARV đang sử dụng, các tác dụng bất lợi có thể gặp và hướng xử trí;
Tư vấn, giáo dục về tukn thủ điều trị, vấn đề kháng thuốc, hậu quả của kháng thuốc ARV và những khó khăn để tiếp cận thuốc bậc hai và bậc ba nếu thất bại điều trị phác đồ bậc một;
Thảo luận với người bệnh về cách thức tukn thủ điều trị, sử dụng các c{ng cụ nhắc uống thuốc như tin nhắn điện thoại, đồng hồ, sổ theo dõi...
6.3.3 Các nhóm cần được hỗ trợ tukn thủ đặc biệt
Phụ nữ mang thai trước và sau khi sinh: Thảo luận và thực hiện về các can thiệp dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con với phụ nữ mang thai.
Trẻ vị thành nirn: Xác định thời điểm thích hợp để tư vấn bộc lộ tunh trạng nhiễm
HIV cho trẻ. Giải thích phác đồ điều trị và cách uống thuốc. Tư vấn về sức khỏe
sinh sản vị thành nirn. Đảm bảo chuyển giao từ chăm sóc nhi khoa sang chăm sóc
người lớn được tiến hành thuận lợi (xem phụ lục 13: Bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV
cho trẻ vị thành nirn).
Trẻ em: Cần có người hỗ trợ và chăm sóc. Tư vấn để người chăm sóc trẻ hiểu biết về sự cần thiết của tukn thủ điều trị. Giải thích cho người chăm sóc trẻ  về các loại thuốc ARV và cách uống mà trẻ đang sử dụng.
Người có biểu hiện rối loạn về sức khỏe tkm thần, rối loạn do sử dụng các chất gky nghiện, sử dụng rượu cần có sự hỗ trợ đặc biệt từ gia đunh, bạn bè, người thkn. Những người hỗ trợ tukn thủ cho nhóm đối tượng đặc biệt này cần được tư vấn về các thuốc điều trị, cách d ng thuốc và hỗ trợ người bệnh đi tái khám đúng hẹn để tránh gián đoạn điều trị.
6.4. Tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị ở người bệnh có tải lượng HIV ≥ 200 bản sao/ml
Tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị là những can thiệp với mục đích hỗ trợ người bệnh điều trị ARV đạt được ngưỡng ức chế tối ưu, tập trung vào người bệnh có tải lượng HIV ≥ 200 bản sao/ml.
Mục tiru của tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị:
- Giúp người bệnh xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tukn thủ và tum ra biện pháp thích hợp để vượt qua các rào cản tukn thủ điều trị (rào cản lirn quan đến kiến thức, hành vi, kinh tế, cảm xúc)
 
 
29

- Giúp loại trừ khả năng tukn thủ điều trị kém trước khi quyết định chuyển phác đồ bậc hai hoặc bậc ba.
Tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị cần được thực hiện ngay sau khi người bệnh
có kết quả tải lượng HIV trrn  200 bản sao/ml và được thực hiện lại lần hai sau đó
một tháng. Ở buổi tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị lần hai cần đánh giá lại sự
tukn thủ của người bệnh và thực hiện tư vấn tăng cường tukn thủ điều trị lần ba sau
đó 01 tháng.
7. Theo dõi độc tính của thuốc ARV
7.1. Các độc tính thường gặp của một số thuốc ARV trong phác đồ bậc một
7.1.1. Độc tính của TDF
a) Độc tính đối với thận:
TDF có thể gky rối loạn chức năng tế bào ống thận. Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận lirn quan đến TDF đặc biệt cho người bệnh có các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, cao huyết áp kh{ng kiểm soát được, bị tiểu đường mạn tính, sử dụng thuốc tăng cường PI (ví dụ ritonavir) hoặc các thuốc gky độc cho thận. Sử dụng c{ng thức Cockcroft-Gault (CG) để ước tính mức lọc cầu thận để đánh giá mức độ suy thận:
-  C{ng thức Cockcroft-Gault (CG)
 
 
 
Quy đổi creatinin huyết thanh: 1 mg% = 88.4 µmol/l.
Kh{ng chỉ định TDF khi mức lọc cầu thận ước tính <10 ml/phút hoặc ở người có bệnh tiểu đường lku ngày, tăng huyết áp kh{ng kiểm soát được và người bị suy thận. Điều chỉnh liều TDF khi có suy thận theo Phụ lục 11. Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận.
b) Độc tính đối với xương: TDF có thể làm giảm mật độ xương ở trẻ em mặc d hiện vẫn chưa rõ tác động của giảm mật độ xương tới sự phát triển của trẻ và nguy cơ gãy xương. Vu vậy cần theo dõi tăng trưởng của trẻ khi d ng TDF.
7.1.2. Độc tính của các ARV khác
a) AZT: AZT có thể gky các độc tính về máu vu thế cần xét nghiệm hemoglobin trước khi điều trị, đặc biệt ở người lớn và trẻ em có ckn nặng thấp, số lượng CD4 thấp và bệnh HIV tiến triển. Kh{ng chỉ định AZT cho người bệnh người bệnh có hemoglobin < 8,0 g/dl.
b) NVP: NVP có thể gky phát ban và độc tính gan. Theo dõi chặt chẽ phản ứng
da và độc tính gan trong 18 tuần sau khi bắt đầu điều trị, đặc biệt trong vòng 6
tuần đầu. Nguy cơ gặp độc tính gan cao ở người lớn có số lượng tế bào CD4 trước
điều trị cao. Nguy cơ này đặc biệt nghirm trọng đối với người bệnh nữ có CD4 ≥
250 tế bào/mm³ hoặc nam có CD4 ≥ 400 tế bào/mm³. Do đó, cần thận trọng d ng
30

phác đồ có nevirapin cho các trường hợp trrn trừ khi ckn nhắc lợi ích vượt trội hơn nguy cơ.
c) EFV: độc tính chủ yếu của EFV là tác dụng lrn thần kinh trung ương và thường mất đi sau vài tuần. Tuy nhirn một số ít trường hợp có thể kéo dài vài tháng hoặc kh{ng mất đi.
7.2. Xử trí khi có độc tính của thuốc ARV
(xem Phụ lục 10: Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV) Một số điểm cần lưu ý:
1. Việc tru hoãn thay đổi thuốc trong các trường hợp có tác dụng phụ/độc tính
nặng có thể gky hại và ảnh hưởng đến tukn thủ dẫn đến kháng thuốc và thất bại
điều trị.
2. Trường hợp tác dụng phụ kh{ng đe dọa đến tính mạng cần ngừng thuốc ARV tạm thời (ví dụ dị ứng độ 3 hoặc ALT tăng từ 5 - 10 lần do NVP) thu ngừng NVP trước 7 ngày so với các thuốc thuộc nhóm NRTI còn lại trong phác đồ.
3. Trường hợp tác dụng phụ đe dọa tính mạng như hội chứng Steven Johnson hay Lyell thu ngừng ngay tất cả các thuốc ARV đang sử dụng.
7.3. Các tương tác của thuốc ARV và cách xử trí
Bảng 12: Tương tác của các thuốc ARV và cách xử trí
Tương tác của một số thuốc ARV với các thuốc điều trị viêm gan được trình bày chi tiết tại Phụ lục 12.
 

Thuốc ARV	Các tương tác chính	Khuyến cáo điều trị
AZT	ribavirin        và        peg- interferon alfa-2a	Phác đồ bậc 1: Thay thế AZT bằng TDF
	methadone	Theo dõi độc tính của AZT như thiếu máu do methadone làm tăng nồng độ của AZT
PI           tăng cường (ATV/r,DR V/r, LVP/r)	rifampicin	Thay thế rifampicin bằng rifabutin Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc NRTI (đối với trẻ em) Kh{ng nrn sử dụng hoặc sử dụng thận trọng rifampicin c  ng với ATV, DRV và LPV
	lovastatin và simvastatin	Sử dụng thuốc điều chỉnh rối loạn mỡ máu khác (ví dụ: pravastatin)
	Thuốc         tránh        thai hormone có estrogen	Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc d  ng thrm các phương pháp tránh thai khác
	methadone                    và buprenorphine	Điều chỉnh liều methadone và buprenorphine trong một số trường hợp

 
31

 

Thuốc ARV	Các tương tác chính	Khuyến cáo điều trị
	astemizole                     và terfenadine	Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế
	TDF	Theo dõi chức năng thận
DTG	carbamazepine, phenobarbital và phenytoin	Sử dụng các thuốc chống co giật thay thế khác
	Các chế phẩm có chứa magie (Mg), nh{m (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)	Sử dụng DTG ít nhất 2 giờ trước hoặc ít nhất 6 giờ sau khi bổ sung các cation đa giá, bao gồm các chế phẩm bổ sung vitamin chứa Fe, Ca, Mg hay kẽm; các chế phẩm bổ sung khoáng chất, các thuốc nhuận tràng có chứa cation và các chất chống axít có chứa nh{m, canxi hay magie
	rifampicin	Thay thế rifampicin bằng rifabutin. Nếu d ng chung với rifampicin, nrn tăng liều DTG lrn gấp đ{i
RAL	rifampicin	Thay thế rifampicin bằng rifabutin. Nếu d ng chung với rifampicin, nrn tăng liều RAL lrn 800mg x 2 lần/ngày do rifampicin làm giảm nồng độ thuốc RAL
	Các chế phẩm có chứa magie (Mg), nh{m (Al), sắt (Fe), canxi (Ca) và kẽm (Zn)	Khuyến cáo như đối với DTG
EFV	amodiaquine	Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác để thay thế
	methadone	Điều chỉnh liều methadone ph  hợp
	Thuốc         tránh        thai hormone có estrogen	Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc d  ng thrm các phương pháp tránh thai khác
	astemizole                     và terfenadine	Sử dụng thuốc kháng histamine thay thế
	itraconazol	Ckn nhắc tăng liều itraconazole
NVP	rifampicin	Thay NVP bằng EFV
	itraconazole                  và ketoconazole	Sử dụng thuốc chống nấm thay thế (ví dụ fluconazole)

32

 

Thuốc ARV	Các tương tác chính	Khuyến cáo điều trị
	methadone	Điều chỉnh liều methadone ph  hợp

7.4. Báo cáo độc tính của thuốc ARV
Thực hiện theo Hướng dẫn Quốc gia về Cảnh giác Dược theo Quyết định số
3551/QĐ-BYT ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Các cơ sở điều trị gửi
báo cáo phản ứng có hại của thuốc về Trung tkm Cảnh giác Dược Quốc gia.
7.4.1. Các hunh thức báo cáo
Báo cáo đơn lẻ: báo cáo tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá trunh điều trị nghi ngờ là phản ứng có hại gky ra bởi thuốc ARV hoặc các thuốc d ng đồng thời cho người nhiễm HIV. Ưu tirn báo cáo các trường hợp sau:
Phản ứng có hại nghirm trọng ở mức độ 3 và mức độ 4 theo phkn loại mức độ nặng của phản ứng có hại của thuốc;
Bất kỳ phản ứng nào dẫn việc thay đổi phác đồ điều trị, bỏ trị, ngừng điều trị hoặc cần phải can thiệp y khoa để xử trí phản ứng có hại;
Bất kỳ phản ứng có hại được nhkn virn y tế nhận định là gky ra hậu quả nghirm trọng về mặt lkm sàng;
Tất cả phản ứng có hại của các thuốc mới hoặc phác đồ mới;
Phản ứng có hại mới chưa được ghi nhận với thuốc. Các trường hợp phản ứng có hại nghirm trọng hoặc phản ứng nhẹ nhưng có tần số xuất hiện bất thường.
Báo cáo định kỳ: báo cáo hàng tháng về các phản ứng có hại của thuốc ARV. Biểu mẫu báo cáo và nơi gửi báo cáo: theo Quyết định số 3551/QĐ-BYT, ngày 19/09/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
7.4.2. Thực hiện báo cáo
Báo cáo đơn lẻ phản ứng có hại của thuốc theo thời gian quy định như sau:
Phản ứng có hại nghirm trọng gky tử vong hoặc đe dọa tính mạng người bệnh
(mức độ 4): gửi báo cáo trong thời gian sớm nhất có thể nhưng kh{ng muộn hơn
7 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra phản ứng.
Phản ứng có hại nghirm trọng mức độ 3: gửi báo cáo trong thời gian sớm nhất có
thể nhưng kh{ng muộn hơn 15 ngày làm việc kể từ thời điểm phát hiện ra phản
ứng.
Các phản ứng có hại khác có thể tập hợp gửi hàng tháng, trước ngày m ng 5 của tháng kế tiếp.
Báo cáo cần được gửi trong thời gian sớm nhất có thể sau khi xảy ra phản ứng,
ngay cả khi th{ng tin thu được chưa đầy đủ (báo cáo ban đầu). Trong trường hợp
này, có thể bổ sung báo cáo nếu thu thập được thrm th{ng tin (báo cáo bổ sung).
 
 
 
33

Báo cáo định kỳ hàng tháng: Thực hiện báo cáo định kỳ tại cơ sở điều trị trước ngày 5 của tháng kế tiếp.
8. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD)
8.1. Khái niệm
Hội chứng virm phục hồi miễn dịch (PHMD) là biểu hiện tunh trạng lkm sàng của
người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có
sự phục hồi của hệ miễn dịch. Bản chất của hội chứng virm PHMD là đáp ứng
virm quá mức của hệ miễn dịch vừa được phục hồi với các tác nhkn vi sinh vật
đang tồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyrn còn lại của các tác nhkn này.
Các biểu hiện của hội chứng virm PHMD có thể bao gồm:
- Sự xuất hiện của các bệnh NTCH chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV
như: lao, MAC, virm màng não do Cryptococcus, v.v… (Hội chứng virm PHMD
bộc lộ).
- Sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV (Hội chứng virm PHMD nghịch lý).
- Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (virm gan vi rút B, virm gan vi rút C) và các bệnh tự miễn (vảy nến, virm da, v.v..).
Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị ARV nhưng có thể muộn hơn.
8.2. Tần suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ
Hội chứng virm PHMD gặp ở khoảng 10% số người bệnh được điều trị ARV. Các yếu tố lirn quan tới tần suất hội chứng virm PHMD bao gồm:
- Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV (hội chứng virm PHMD xuất
hiện ở khoảng 25% số người bệnh có CD4<50 tế bào/mm³ khi bắt đầu điều trị
ARV).
- Tiền sử mắc các NTCH trước điều trị ARV. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV
càng gần với điều trị NTCH thu nguy cơ có hội chứng virm PHMD càng cao.
- Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.
Để dự phòng hội chứng virm PHMD người bệnh cần được sàng lọc các bệnh NTCH trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị lao.
8.3. Các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Các bệnh NTCH và các bệnh kh{ng nhiễm tr ng lirn quan đến hội chứng virm
PHMD:
Các bệnh do Mycobacteria: lao (là biểu hiện hay gặp nhất), bệnh do phức hợp Mycobacterium avium (MAC).
Các bệnh nấm: bệnh do C. neoformans, T. marneffei, P. jiroveci
 
 
34

Vi rút: bệnh do CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, virm gan vi rút B và C, virm não chất trắng đa ổ tiến triển
Bệnh do ký sinh đơn bào: virm não do Toxoplasma, bệnh do Leishmania Các bệnh kh{ng nhiễm tr ng: vảy nến, virm tuyến giáp trạng.
8.4. Chẩn đoán hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Cần nghĩ đến hội chứng PHMD khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và tukn thủ điều trị tốt nhưng lkm sàng xấu đi, nhất là trrn người bệnh được điều trị ARV giai đoạn muộn, CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị.
Trước khi chẩn đoán hội chứng virm PHMD phải loại trừ các tunh huống sau:
- Các tác dụng phụ của thuốc;
- Bệnh NTCH mới;
- Thất bại điều trị bệnh NTCH (như lao), thất bại điều trị ARV nếu người bệnh đã điều trị ARV được hơn 6 tháng.
8.5. Xử trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Một số hội chứng virm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, kh{ng cần can thiệp. Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc. Tiếp tục điều trị các bệnh nhiễm tr ng cơ hội trước đó hoặc bắt đầu điều trị các nhiễm tr ng cơ hội mới bộc lộ; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị NTCH (ví dụ: thay NVP bằng EFV nếu điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin).
Sử dụng các thuốc kháng virm kh{ng steroid (diclophenac, ibuprofen) nếu kh{ng có chống chỉ định.
Điều trị corticosteroid: prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tirm, liều 0,5mg/kg/ngày trong 5 - 10 ngày cho các trường hợp hội chứng virm PHMD từ mức độ trung bunh đến nặng.
Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tunh trạng người bệnh nặng và kh{ng dung nạp được
thuốc. Thực hiện quy trunh chung ngừng phác đồ ARV có các thuốc NNRTI
(ngừng NVP hoặc EFV trước, tiếp tục các thuốc NRTI trong 7 ngày rồi ngừng
hẳn). Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng virm PHMD giảm và người bệnh
dung nạp được thuốc.
Chỉ định các can thiệp khác nếu cần, ví dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ ap-xe, phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.
9. Sử dụng thuốc ARV để dự phòng lky nhiễm HIV
9.1. Dự phòng sau phơi nhiễm với HIV trong m{i trường nghề nghiệp
Phơi nhiễm với HIV trong m{i trường nghề nghiệp được xác định khi tiếp xúc trực tiếp với máu hoặc các dịch cơ thể của người nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lky nhiễm HIV trong quá trunh tác nghiệp.
 
35

9.1.1. Các dạng phơi nhiễm
Kim đkm khi làm thủ thuật tirm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò …
Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh.
Tổn thương qua da do ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đkm vào. Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các v ng da bị tổn thương (chàm, bỏng, virm loét từ trước) hoặc nirm mạc (mắt, mũi, họng).
Phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khác d ng kim tirm chứa máu đkm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v…
9.1.2.  Quy trunh xử trí sau phơi nhiễm
Các bước xử lý
Bước 1: Xử lý vết thương tại chỗ.
Bước 2: Báo cáo người phụ trách và làm birn bản.
Bước 3: Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp
xúc.
Bước 4: Xác định tunh trạng HIV của nguồn gky phơi nhiễm. Bước 5: Xác định tunh trạng HIV của người bị phơi nhiễm. Bước 6: Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.
Bước 7: Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV. Xử lý vết thương tại chỗ
- Tổn thương da chảy máu: Rửa ngay vết thương dưới vòi nước. Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn, kh{ng nặn bóp vết thương. Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch.
- Phơi nhiễm qua nirm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% lirn tục trong 5 phút. D ng vòi rửa mắt khẩn cấp nếu có (thường được trang bị trong các phòng xét nghiệm khẳng định)
- Phơi nhiễm qua nirm mạc miệng, mũi: Rửa mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %, súc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.
Báo cáo người phụ trách và làm birn bản
Nru rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký của người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.
Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm
- Có nguy cơ: Tổn thương do kim có chứa máu đkm xuyrn qua da gky chảy máu;
nếu là kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đkm sku thu nguy cơ cao hơn là kim
nòng nhỏ, chứa ít máu và đkm xuyrn n{ng. Hoặc tổn thương da sku do dao mổ
hoặc các ống nghiệm chứa máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bị vỡ đkm
36

phải. Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các v ng da, nirm mạc bị tổn thương virm loét hoặc xky sát từ trước (ngay cả khi kh{ng biết có bị virm loét hay kh{ng). Nếu virm loét hoặc xky sát rộng thu nguy cơ cao hơn.
- Kh{ng có nguy cơ: Máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào v ng da lành. Xác định tunh trạng HIV của người gky phơi nhiễm
- Người gky phơi nhiễm có xét nghiệm HIV dương tính: Tum hiểu các th{ng tin về tiền sử điều trị HIV và đáp ứng đối với thuốc ARV.
- Người gky phơi nhiễm kh{ng rõ tunh trạng HIV: Tư vấn và lấy máu xét nghiệm HIV cho họ.
- Trường hợp kh{ng thể xác định được tunh trạng nhiễm HIV của người gky phơi nhiễm được coi là có nguy cơ và ghi rõ trong birn bản.
Xác định tunh trạng HIV của người bị phơi nhiễm
- Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theo quy định.
- Nếu kết quả xét nghiệm HIV dương tính ngay sau khi phơi nhiễm chứng tỏ người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV từ trước, kh{ng phải do phơi nhiễm. Dừng sử dụng thuốc ARV cho dự phòng sau phơi nhiễm. Tư vấn, chuyển người bị phơi nhiễm đến cơ sở điều trị HIV để được điều trị.
Tư vấn cho người bị phơi nhiễm về:
- Nguy cơ nhiễm HIV và vi rút virm gan B, C
- Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp các th{ng tin và được tư vấn thích hợp
về dự phòng phơi nhiễm bằng thuốc ARV, lợi ích và nguy cơ của việc dự phòng.
- Giải thích các tác dụng phụ của thuốc ARV và triệu chứng của nhiễm HIV tirn phát: sốt, phát ban, buồn n{n hoặc n{n, thiếu máu, nổi hạch v.v...
- Tư vấn về dự phòng lky nhiễm HIV cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lky truyền HIV cho người khác d  xét nghiệm HIV km tính (thời kỳ cửa sổ), vu vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lky nhiễm.
- Tư vấn tukn thủ điều trị và hỗ trợ tkm lý.
9.2. Dự phòng phơi nhiễm ngoài m{i trường nghề nghiệp
Phơi nhiễm ngoài m{i trường nghề nghiệp là những trường hợp phơi nhiễm với
máu, dịch cơ thể có khả năng làm lky nhiễm HIV kh{ng lirn quan đến nghề
nghiệp.
9.2.1. Các tunh huống phơi nhiễm ngoài m{i trường nghề nghiệp
- Phơi nhiễm qua quan hệ tunh dục do kh{ng sử dụng bao cao su hoặc bao cao su bị vỡ, rách hoặc bị cưỡng dkm.
- Sử dụng chung bơm kim tirm đối với người nghiện chích ma tuý.
 
 
37

- Vết thương do đkm phải kim hoặc các vật sắc nhọn vứt ra các khu vực c{ng cộng và có dính máu nhun thấy được.
- Vết thương do người nghi nhiễm HIV cắn gky chảy máu.
9.2.2. Các yếu tố cần đánh giá và xử trí đối với người có khả năng bị phơi nhiễm với HIV ngoài m{i trường nghề nghiệp
- Tunh trạng nhiễm HIV của người bị phơi nhiễm.
- Phạm vi, tần suất và thời gian có nguy cơ phơi nhiễm. Cố gắng tum hiểu tunh trạng nhiễm HIV của nguồn lky nhiễm.
- Tư vấn trước xét nghiệm HIV.
- Xét nghiệm vi rút virm gan B, C; xét nghiệm đánh giá tunh trạng mang thai.
9.2.3. Đánh giá tunh trạng HIV của người gky phơi nhiễm
Xét nghiệm HIV cho người gky phơi nhiễm nếu chưa biết tunh trạng nhiễm HIV. Nếu người gky phơi nhiễm có kết quả khẳng định nhiễm HIV: tư vấn và tiến hành dự phòng sau phơi nhiễm cho người bị phơi nhiễm với HIV.
Có thể bắt đầu dự phòng sau phơi nhiễm đối với các trường hợp:
- Người gky phơi nhiễm có nguy cơ nhiễm HIV cao như người nghiện chích ma tuý, nam quan hệ tunh dục với nam, phụ nữ bán dkm;
- Kh{ng xác định được tunh trạng nhiễm HIV của người gky phơi nhiễm;
Dừng dự phòng sau phơi nhiễm nếu xác định người gky phơi nhiễm kh{ng nhiễm
HIV.
Phơi nhiễm do bị cưỡng dkm, cần tiến hành dự phòng sau phơi nhiễm sau khi đánh giá nguy cơ và tư vấn cho người bị phơi nhiễm.
9.3.  Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm với HIV
9.3.1. Chỉ định
Phơi nhiễm đường nirm mạc hoặc đường máu (phơi nhiễm đường tunh dục, bắn
vào mắt, mũi hoặc miệng) với các dịch cơ thể có nguy cơ gky lky nhiễm HIV như
máu, nước bọt dính máu, sữa mẹ, dịch tiết sinh dục, dịch não tủy, dịch ối, dịch
trực tràng, dịch màng bụng, dịch khớp, dịch màng ngoài tim hoặc dịch màng phổi.
Dự phòng sau phơi nhiễm nrn được bắt đầu càng sớm càng tốt cho tất cả đối tượng có nguy cơ lky nhiễm HIV tối ưu nhất trong vòng 6 giờ đầu và kh{ng quá 72 giờ sau phơi nhiễm.
Kh{ng chỉ định dự phòng sau phơi nhiễm cho các trường hợp sau:
- Người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV
- Nguồn gky phơi nhiễm được khẳng định là HIV km tính
- Phơi nhiễm với các dịch cơ thể kh{ng có nguy cơ lky nhiễm đáng kể như nước mắt, dịch nước bọt kh{ng dính máu, nước tiểu và mồ h{i
38

- Có phơi nhiễm lirn tục với HIV như quan hệ tunh dục thường xuyrn với người nhiễm HIV hoặc gái mại dkm nhưng hiếm khi sử dụng bao cao su; người nghiện chích ma tuý thường xuyrn sử dụng chung bơm kim tirm.
Bảng 13: Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV
 

Đối tượng	Phác đồ thuốc ARV	Thời gian điều trị
Người lớn	TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc EFV) hoặc AZT + 3TC + LPV/r (hoặc EFV)	28 ngày
Trẻ em ≤ 10 tuổi	AZT + 3TC + LPV/r

9.3.2. Kế hoạch theo dõi
Theo dõi tác dụng phụ của ARV: Kh{ng nrn ngừng điều trị khi có tác dụng phụ
nhẹ và thoáng qua. Nếu có các tác dụng phụ nặng, chuyển đến cơ sở y tế ngay.
Hỗ trợ tkm lý nếu cần thiết.
Xét nghiệm lại HIV sau 3 tháng kể từ khi phơi nhiễm.
Tư vấn về việc kh{ng được hiến máu, thực hành quan hệ tunh dục và tirm chích an toàn, kh{ng cho con bú cho đến khi loại trừ được tunh trạng nhiễm HIV.
Tư vấn về việc tirm vắc xin virm gan vi rút B.
10. Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
Dự phòng trước phơi nhiễm là sử dụng thuốc ARV để dự phòng lky nhiễm HIV
cho người chưa nhiễm HIV nhưng có các hành vi nguy cơ cao nhiễm HIV. Hiệu
quả điều trị dự phòng trước phơi nhiễm như sau: Quan hệ tunh dục đường hậu
m{n có tác dụng dự phòng tối đa sau khi đã uốngđủ 7 ngày lirn tục.Quan hệ tunh
dục đường km đạo và qua đường máu tác dụng dự phòng tối đa sau khi sử dụng
đủ 21 ngày lirn tục.
10.1. Đối tượng cần được dự phòng trước phơi nhiễm
Những người có hành vi nguy cơ cao thuộc các nhóm nam quan hệ tunh dục đồng giới, chuyển giới nữ, phụ nữ bán dkm.
Trường hợp người có vợ/chồng/bạn tunh nhiễm HIV: thực hiện điều trị ARV cho
bạn tunh nhiễm HIV và xét nghiệm theo dõi xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ.
Trường hợp xét nghiệm tải lượng HIV của bạn tunh nhiễm HIV <200 bản sao/ml
thu kh{ng cần điều trị dự phòng trước phơi nhiễm cho bạn tunh kh{ng nhiễm HIV.
Chỉ điều trị dự phòng trước phơi nhiễm trong một số tunh huống đặc biệt: vu lý do nào đó mà người nhiễm HIV kh{ng điều trị ARV hoặc điều trị ARV nhưng tải lượng HIV kh{ng đạt được dưới ngưỡng 200 bản sao/ml.
 
 
39

10.2. Quy trunh khám và điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
Bước 1: Sàng lọc đánh giá hành vi nguy cơ cao lky nhiễm HIV của khách hàng trong 6 tháng.
Bước 2: Tư vấn và xét nghiệm HIV.
Bước 3: Tư vấn về dự phòng trước phơi nhiễm cho khách hàng nguy cơ cao có kết quả xét nghiệm HIV km tính:
- Lợi ích và hiệu quả của việc điều trị dự phòng trước phơi nhiễm;
- Thuốc và tác dụng phụ có thể gặp;
- Tầm quan trọng của tukn thủ điều trị dự phòng;
- Các biện pháp dự phòng bổ sung khác.
Bước 4: Khám bệnh, khai thác tiền sử bệnh thận, các bệnh lky truyền đường tunh
dục, bệnh tkm thần, động kinh ... Cần xác định xem khách hàng có các dấu hiệu
và triệu chứng giống cúm (biểu hiện của nhiễm HIV cấp tính) trong vòng 1 tháng
trước đó kh{ng.
Bước 5: Xét nghiệm creatinine máu và HBsAg
Bước 6: Đánh giá khách hàng đủ điều kiện điều trị dự phòng trước phơi nhiễm:
- XN HIV km tính;
- Kh{ng có biểu hiện của nhiễm HIV cấp tính;
- Kh{ng có suy thận; kh{ng có tiền sử bệnh tkm thần hay động kinh
- Tự nguyện điều trị dự phòng trước phơi nhiễm;
- Hiểu được tầm quan trọng của tukn thủ điều trị và cam kết tukn thủ điều trị
Bước 7: Chỉ định thuốc ARV phác đồ TDF + FTC hoặc phác đồ một thuốc TDF, uống hằng ngày.
Bước 8: Theo dõi  và tái khám.
Tái khám lần đầu: sau 1 tháng, xét nghiệm kháng thể kháng HIV, đánh giá tác
dụng phụ của thuốc, tukn thủ điều trị, xác định những khó khăn trong tukn thủ
điều trị.
Các lần tiếp theo: định kỳ ba tháng cho các trường hợp tukn thủ điều trị tốt: xét
nghiệm đánh giá tunh trạng HIV, kr đơn thuốc cho 3 tháng tiếp theo (90 ngày),
đánh giá tác dụng phụ, tukn thủ sử dụng thuốc và trả lời các cku hỏi của khách
hàng. Nếu khách hàng tukn thủ điều trị kh{ng tốt thu tái khám và cấp phát thuốc
hằng tháng.
Xét nghiệm creatinine 6 - 12 tháng một lần hoặc khi người bệnh có dấu hiệu bệnh lý về chức năng thận.
Khám và sàng lọc bệnh lky truyền qua đường tunh dục, đánh giá nhu cầu tiếp tục
 
40

điều trị dự phòng trước phơi nhiễm.
10.3. Xử trí một số tunh huống trong khi điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
Bảng 14. Xử trí một số tunh huống trong điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
 

Tunh huống	Cách xử trí
Tác dụng phụ
Nhức đầu, chóng mặt, ác mộng, buồn n{n…	Tư vấn và hỗ trợ tkm lý cho khách hàng, những tác dụng phụ này thường tự hết trong 1 - 2 tuần.
Nếu tác dụng phụ dai dẳng kéo dài ảnh hưởng nghirm trọng đến sức khỏe	Ngừng điều trị dự phòng khi cần
Quên uống thuốc
Qurn uống 1 - 3 ngày	Tiếp tục uống thuốc điều trị dự phòng
Qurn uống 4 - 7 ngày	Đánh giá hành vi nguy cơ trong những ngày kh{ng d ng thuốc, nếu: Kh{ng có hành vi nguy cơ: Tiếp tục điều trị dự phòng. Có hành vi nguy cơ: Tiếp tục điều trị và xét nghiệm HIV sau 3 tháng kể từ khi có hành vi nguy cơ.
Qurn thuốc > 7 ngày	Bắt đầu điều trị lại như người mới đăng ký điều trị dự phòng.
Xét nghiệm HIV
Kết quả km tính	Tiếp tục điều trị dự phòng.
Kết quả XN khẳng định HIV dương tính	Tư vấn, chuyển điều trị thuốc ARV
Có thai khi đang điều trị dự phòng	Tư vấn, khuyến khích tiếp tục điều trị dự phòng nếu vẫn có nguy cơ lky nhiễm HIV
Suy thận
Mức lọc cầu thận (eCrCL < 60 ml/min)	Kh{ng điều trị dự phòng. Chuyển khám chuyrn khoa

 
10.4. Ngừng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm
Trường hợp khách hàng muốn ngừng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm, cần uống ARV tiếp tục 28 ngày sau lần phơi nhiễm cuối c ng.
Dự phòng trước phơi nhiễm có thể ngừng trong các trường hợp sau:
- Cá nhkn thay đổi hành vi, kh{ng còn nguy cơ nhiễm HIV ;
- Nhiễm HIV trong quá trunh điều trị dự phòng, khách hàng cần được kết nối chăm sóc và điều trị HIV;
41

- Tác dụng phụ kéo dài (suy thận) điều trị kh{ng khỏi, ảnh hưởng đến sức khỏe.
Những việc cần làm khi ngừng dự phòng trước phơi nhiễm:
- Xét nghiệm kháng thể kháng HIV
- Tum hiểu nguyrn nhkn ngừng sử dụng
- Đánh giá hành vi nguy cơ của khách hàng
- Ghi chép đầy đủ các th{ng tin trrn vào bệnh án ngoại trú.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42

CHƯƠNG III
DỰ PHÒNG VÀ XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỐI HỢP THƯỜNG GẶP
1. Điều trị dự phòng
1.1. Điều trị dự phòng một số bệnh NTCH
Điều  trị  dự  phòng  bằng  co-trimoxazole  (CTX  hay  trn  gọi  khác  là trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX ) có hiệu quả ngăn ngừa một số bệnh NTCH như virm phổi do Pneumocystis jiroveci, bệnh do Toxoplasma và một số bệnh nhiễm khuẩn khác. Dự phòng CTX được khuyến cáo cho người lớn, phụ nữ mang thai, đang cho con bú và trẻ phơi nhiễm hoặc nhiễm HIV.
Bảng 15: Tiêu chuẩn bắt đầu và ngừng điều trị dự phòng bằng co-trimoxazol
 

Tuổi	Tiêu chuẩn bắt đầu	Tiêu chuẩn ngừng	Liều co- trimoxazole
Trẻ phơi nhiễm với HIV	Tất cả các trẻ, bắt đầu từ 4 - 6 tuần sau sinh	Cho đến khi hết nguy cơ lky truyền HIV hoặc trẻ được khẳng định kh{ng bị nhiễm HIV	Xem   Phụ   lục 10
Trẻ  ≤  5   tuổi nhiễm HIV	Tất cả các trẻ	Kh{ng ngừng cho đến khi 5 tuổi.	Xem Phụ lục 9
Trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi	CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 hoặc Giai  đoạn  lkm sàng 3 hoặc 4	Lkm sàng ổn định (điều trị ARV ít nhất 12 tháng và kh{ng có biểu hiện của nhiễm HIV giai đoạn lkm sàng 2, 3, 4) và CD4 > 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế	Xem Phụ lục 9. Đối với trẻ có ckn nặng > 30 kg,   d ng  960 mg mỗi ngày
Người    trưởng thành,  phụ  nữ mang thai, đang cho     con     bú nhiễm HIV	CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 hoặc Giai  đoạn  lkm sàng 3 hoặc 4	Lkm sàng ổn định và CD4 > 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế	Xem Phụ lục 9

 
Lưu ý:
1. Trong trường hợp bắt đầu điều trị ARV, người bệnh ở giai đoạn lkm sàng 1 hoặc 2 mà chưa xét nghiệm được CD4 thu vẫn tiến hành điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole.
2. Ngừng ngay co-trimoxazole nếu người bệnh có hội chứng Stevens-Johnson, dị
ứng thuốc mức độ 3 - 4, bệnh gan nặng, thiếu máu nặng, giảm nặng các dòng tế
bào máu.
 
43

1.2. Dự phòng lao
Các cơ sở điều trị HIV cần triển khai đồng bộ 3 chiến lược gồm phát hiện tích cực bệnh lao, điều trị dự phòng lao bằng isoniazid và kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở y tế.
Điều trị sớm ARV cho những người nhiễm HIV đủ tiru chuẩn điều trị sẽ làm giảm tỷ lệ mắc lao cũng như tỷ lệ tử vong do lao.
1.2.1. Sàng lọc và chẩn đoán tích cực để loại trừ bệnh lao
Người nhiễm HIV cần được sàng lọc lao theo sơ đồ 3 và sơ đồ 4 dưới đky trong tất cả các lần tái khám.
Các dấu hiệu nghi ngờ mắc lao trrn người nhiễm HIV:
Người lớn và vị thành nirn nhiễm HIV nghi mắc lao khi có bất kỳ một trong các triệu chứng ho, sốt, sụt ckn hoặc ra mồ h{i ban đrm.
Trẻ nhiễm HIV có bất kỳ một trong các triệu chứng:
- Trọng lượng cơ thể (hay ckn nặng): kh{ng lrn ckn; thiếu ckn so với độ tuổi; sụt
ckn (từ >5%) so với lần kiểm tra gần đky nhất hoặc đường cong tăng trưởng đi
ngang;
- Sốt;
- Hiện tại có ho/khò khè;
- Có tiếp xúc với người bệnh lao.
- Trẻ có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng thuốc cần được theo dõi chặt chẽ các triệu chứng của bệnh lao trong vòng ít nhất 2 năm, có thể chưa cần điều trị dự phòng lao.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44

Sơ đồ 3: Sàng lọc lao ở người lớn và vị thành niên nhiễm HIV
 
Người lớn và vị thành nirn nhiễm HIV
 
 
Sàng lọc lao theo 04 triệu chứng:
               Hiện tại có ho
Sốt
Sút ckn
Ra mồ h{i ban đrm
 
Kh{ng                     Có bất kỳ một triệu chứng

 
Đánh giá chống chỉ định với điều
     trị dự phòng bằng isoniazid
 
Kh{ng                      Có
 
 
Điều trị dự          Tru hoãn điều

 
Tiến hành chẩn đoán lao và các bệnh khác
 
Chẩn đoán              Loại trừ               Lao
khác                       lao Điều trị thích

phòng bằng          trị dự phòng                         hợp và ckn
isoniazid           bằng isoniazid                    nhắc điều trị dự
phòng bằng
  isoniazid

Theo dõi và       Điều trị
ckn nhắc điều          lao
trị dự phòng
bằng isoniazid

 
Sàng lọc lao định kỳ tại mỗi lần tiếp xúc nhkn virn y tế hoặc đến khám tại cơ sở y tế
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45

Sơ đồ 4: Sàng lọc lao ở trẻ trên 12 tháng tuổi có nhiễm HIV
 
Trẻ trrn 12 tháng tuổi nhiễm HIV
 
 
Sàng lọc lao theo 4 triệu chứng/dấu hiệu:
      Kém lrn ckn hoặc kh{ng tăng ckn
Sốt
Hiện có ho
Có tiếp xúc với người bệnh lao
 
Kh{ng                      Có

Đánh giá chống chỉ định với điều
     trị dự phòng bằng isoniazid
 
Kh{ng                     Có

 
Tiến hành chẩn đoánlao và các bệnh khác
 
Chẩn đoán

 
 
Điều trị dự          Tru hoãn điều
phòng bằng          trị dự phòng
isoniazid                   bằng
isoniazid

khác
Điều trị thích
  hợp và ckn
nhắc điều trị dự
    phòng bằng
isoniazid

Loại trừ lao
 
Theo dõi và
ckn nhắc điều
trị dự phòng
      bằng
isoniazid

Lao
 
Điều trị
lao

 
Sàng lọc lao định kỳ tại mỗi lần tiếp xúc nhkn virn y tế hoặc đến khám tại cơ sở y tế
 
 
Các trường hợp nghi mắc lao cần được chẩn đoán phkn biệt với các bệnh NTCH khác và tiến hành các biện pháp chẩn đoán mắc lao như: chụp X-quang phổi, xét nghiệm AFB đờm và các xét nghiệm cần thiết khác (genXpert, AFB hạch hoặc nu{i cấy vi khuẩn lao nếu có thể).
Đối với trẻ nhiễm HIV cần:
- Xét nghiệm đờm để chẩn đoán bệnh lao từ mẫu đờm bằng hút dịch dạ dày và kích thích tiết đờm nếu có thể. Kh{ng làm được XN đờm, chẩn đoán lao có thể dựa vào ba yếu tố: tiền sử tiếp xúc với nguồn lky, các dấu hiệu lkm sàng nghi lao và tổn thương nghi lao trrn phim X-quang.
- Theo dõi, chẩn đoán phkn biệt bệnh do BCG: Bệnh BCG lan toả hay gặp ở trẻ nhiễm HIV dưới 1 tuổi có tirm phòng vắc xin BCG: Áp xe ở vị trí tirm, sưng hạch ở c ng phía nơi tirm, hoặc lan tỏa hai brn sau khi tirm BCG. Chọc hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, nu{i cấy nếu có thể được.
Chẩn đoán và điều trị brṇh lao ở người nhiễm HIV thực hiện theo các quy định tại Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/10/2015 về việc ban hành Hướng dẫn, chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao.
 
46

Người nhiễm HIV mắc bệnh lao cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn đoán lao.
1.2.2. Điều trị dự phòng lao bằng isoniazid (INH)
a. Chỉ định
Người lớn và trẻ vị thành nirn nhiễm HIV đã được loại trừ mắc lao tiến triển kh{ng phụ thuộc vào tunh trạng miễn dịch, người bệnh đang điều trị ARV, tunh trạng thai nghén và người bệnh đã từng được điều trị lao trước đó.
Trẻ em nhiễm HIV:
- Trẻ > 12 tháng tuổi: chỉ định isoniazid cho trẻ đã loại trừ mắc lao tiến triển dựa
vào sàng lọc lkm sàng và kh{ng tiếp xúc với người mắc lao (Sơ đồ 4). Đối với trẻ
có tiếp xúc với người mắc lao, chỉ định isoniazid khi đã khám và xét nghiệm loại
trừ lao tiến triển.
- Trẻ ≤ 12 tháng tuổi: chỉ định isoniazid cho tất cả các trẻ có tiếp xúc với người bệnh mắc lao và đã được loại trừ mắc lao tiến triển.
Tất cả người mắc lao sau khi kết thúc điều trị lao thanh c{ng cần tiếp tục điều trị dự phòng lao bằng isoniazid ngay sau đó.
b. Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối: người bệnh có tiền sử dị ứng với INH (người bệnh đã từng bị sốt, phát ban hoặc virm gan do điều trị bằng INH trước đky).
Tru hoãn điều trị dự phòng INH cho các trường hợp sau:
- Virm gan tiến triển, xơ gan, nghiện rượu nặng: người bệnh có các triệu chứng lkm sàng của virm gan (mệt mỏi, biếng ăn, nước tiểu sẫm mầu, đau bụng, n{n, buồn n{n, vàng da) và/hoặc có tăng men gan (ALT > 5 lần chỉ số bunh thường). Tru hoãn điều trị dự phòng lao bằng INH cho đến khi men gan trở về bunh thường hoặc < 5 lần giới hạn bunh thường.
- Rối loạn thần kinh ngoại birn: người bệnh có cảm giác kim chkm, tr bu, yếu chi hoặc có cảm giác đau bỏng rát ở các chi. Tru hoãn điều trị dự phòng INH cho đến khi người bệnh được điều trị ổn định.
c. Liều lượng, cách d  ng
Liều lượng INH:
- Người lớn: 300mg/ngày
- Trẻ em: 10mg/kg/ngày, tối đa 300 mg/ngày (xem phụ lục 9)
Cách d ng: uống 1 lần/ngày vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn, tốt nhất là uống lúc đói.
Thời gian điều trị: 9 tháng đối với người lớn và 6 tháng đối với trẻ em.
d. Xử trí với trường hợp người bệnh quên uống thuốc
 
47

Nếu người bệnh qurn uống dưới 50% tổng số liều, tiếp tục điều trị cho tới khi
đủ 270 liều;
Nếu người bệnh qurn uống trrn 50% tổng số liều hoặc bỏ thuốc lirn tục trrn
2 tháng, điều trị lại từ đầu.
e. Theo dõi trong quá trunh điều trị dự phòng lao
Theo dõi các tác dụng kh{ng mong muốn:
Cán bộ y tế cần giải thích lý do cần dự phòng lao và nhấn mạnh tầm quan trọng
của việc hoàn thành điều trị dự phòng lao, thường xuyrn theo dõi lkm sàng người
nhiễm HIV được điều trị dự phòng lao trong những lần tái khám định kỳ. Người
bệnh cần lirn hệ ngay với cán bộ y tế khi có các triệu chứng như buồn n{n, n{n,
đau bụng, mệt mỏi kéo dài, nước tiểu sẫm màu, phkn nhạt màu hay vàng da/nirm
mạc.
Cần làm các xét nghiệm ban đầu như AST, ALT, bilirubin máu cho người nhiễm
HIV có các yếu tố nguy cơ như tiền sử bệnh về gan, thường xuyrn uống rượu,
đang bị bệnh gan mãn tính, trrn 35 tuổi và phụ nữ mang thai hoặc vừa sinh xong
(trong vòng 3 tháng). Nếu kết quả xét nghiệm bất thường, cần làm lại định kỳ
để theo dõi.
Theo dõi tukn thủ và hoàn thành điều trị dự phòng lao:
- Tư vấn, động virn người nhiễm HIV và người chăm sóc (đối với trẻ em) đảm bảo tukn thủ và hoàn thành liệu trunh điều trị dự phòng lao.
- Th{ng tin về điều trị dự phòng lao cần được ghi chép và báo cáo đầy đủ.
1.2.3. Kiểm soát lky nhiễm lao tại cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS
5 bước quản lý dự phòng mắc lao tại các cơ sở điều trị HIV/AIDS:
Sàng lọc lao: Nhận biết sớm người bệnh nghi lao. Người bệnh ho kéo dài trrn 2
tuần hoặc đang được chẩn đoán hoặc điều  trị lao cần được ưu tirn khám hoặc
nhận dịch vụ ngay mà kh{ng phải xếp hàng c ng với những người bệnh khác.
Giáo dục: Chỉ dẫn người bệnh có ho về vệ sinh ho: cách che miệng và mũi khi
ho hoặc hắt hơi, và nếu có thể thu cung cấp khẩu trang hoặc khăn giấy để giúp họ
che miệng.
Cách ly: Người bệnh nghi mắc lao hoặc bị bệnh lao cần được cách ly khỏi những
người bệnh khác và yru cầu đợi ở khu chờ th{ng thoáng rirng biệt, cấp phát cho
họ khẩu trang phẫu thuật hoặc khăn giấy để che miệng và mũi trong khi chờ đợi.
Cung cấp dịch vụ HIV: Ưu tirn người bệnh có triệu chứng nghi lao, đáp ứng ngay những dịch vụ mà họ cần (ví dụ tư vấn xét nghiệm HIV, lĩnh thuốc…), để làm giảm thời gian những người khác tiếp xúc với các người bệnh này. Tại các cơ sở cung cấp dịch vụ lồng ghép, nếu có thể, cần ưu tirn đáp ứng những dịch vụ HIV trước khi khám chẩn đoán, phát hiện bệnh lao.
 
48

Chẩn đoán lao: Chẩn đoán lao cần được tiến hành tại cơ sở thực hiện được xét
nghiệm chẩn đoán mắc lao. Nếu cơ sở điều trị HIV kh{ng thực hiện được xét
nghiệm này hoặc kh{ng thực hiện được điều trị lao cần chuyển người bệnh có
triệu chứng nghi lao hoặc đã được chẩn đoán lao tới cơ sở chuyrn khoa lao để
chẩn đoán và điều trị.
1.3. Dự phòng nấm Cryptococcus
Việc sàng lọc kháng nguyrn Cryptococcus (CrAg) và điều trị dự phòng sớm bằng fluconazole giúp phòng ngừa tiến triển thành virm màng não ở những người mang kháng nguyrn Cryptococcus trong máu mà kh{ng có triệu chứng.
1.3.1. Sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus
Việc sàng lọc kháng nguyrn Cryptococcus (CrAg) nrn được thực hiện ở tất cả người nhiễm HIV chưa điều trị ARV có CD4 < 100 tế bào/mm³.
1.3.2. Điều trị dự phòng nấm Cryptococcus
a. Chỉ định
Chỉ định điều trị dự phòng fluconazole cho người nhiễm HIV có xét nghiệm kháng nguyrn Cryptococcus (CrAg) dương tính sau khi đã loại trừ virm màng não do nấm Cryptococcus bằng lkm sàng hoặc xét nghiệm.
b. Phác đồ điều trị
Giai đoạn tấn c{ng: fluconazole 800 - 900 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và kh{ng quá 900 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 2 tuần.
Giai đoạn củng cố: fluconazole 400 - 450 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và kh{ng quá 450 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.
Giai đoạn duy tru: fluconazole 150-200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và kh{ng quá 200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi).
Ngừng điều trị duy tru khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lkm sàng ổn định và có số CD4 > 200 tế bào/mm³ trrn 6 tháng hoặc CD4 > 100 tế bào/mm³ trrn 6 tháng và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Kh{ng ngừng điều trị duy tru cho trẻ em dưới 2 tuổi.
1.3.3. Thời điểm điều trị ARV cho người bệnh có kháng nguyên Cryptococcus (CrAg) kh{ng triệu chứng
Ở người mang kháng nguyrn Cryptococcus (CrAg) kh{ng triệu chứng, cần tru hoãn việc bắt đầu điều trị ARV 4 tuần tính từ khi bắt đầu điều trị dự phòng fluconazole để hạn chế sự xuất hiện hội chứng virm phục hồi miễn dịch.
 
 
 
 
 
 
 
49

2. Tiếp cận một số hội chứng lkm sàng thường gặp ở người nhiễm HIV
2.1. Ở người lớn
2.1.1. Sốt kéo dài
Sốt kéo dài (a, b)
Hạ sốt, tư vấn dinh dưỡng
- Hỏi tiền sử, bệnh sử (c)
- Khám lkm sàng (d)

 
 
Gợi ý các căn nguyrn gky sốt (e):
-  Có TC h{ hấp: Lao, PCP, virm phổi do vi
    khuẩn
-  Có TC thần kinh: VMN do vi khuẩn, lao,
    Cryptococcus, virm não do Toxoplasma
-  Có tổn thương da: bệnh do nấm Talaromyces
-  Có hạch to: Lao, MAC, nhiễm nấm huyết
-  Có tiru chảy: Salmonnella, lao ruột, MAC
-  Có thiếu máu: Lao, virm nội tkm mạc, MAC,
nhiễm nấm huyết, sốt rét
-  Tiền sử d ng thuốc: dị ứng
 
 
Điều trị theo kinh nghiệm (e):
- Nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh ph  hợp
- Bệnh do nấm Talaromyces: thuốc kháng nấm
theo phác đồ
- PCP: co-trimoxazole
- Lao: thuốc chống lao, hoặc MAC nếu kh{ng
      đáp ứng lao
- VMN do vi khuẩn hoặc Cryptococcus: thuốc
      kháng nấm theo phác đồ
 
 
Kh{ng có kết quả xác định chẩn đoán, người bệnh kh{ng đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm
 
 
- Đánh giá lại lkm sàng, ckn nhắc các nguyrn
nhkn khác, lưu ý lao, MAC hoặc sốt do HIV
- Làm các XN và thăm dò tương ứng, xem xét sinh thiết hạch, tuỷ xương, CT Scan, siru km tim, v.v...
- Điều trị theo hướng lao; nếu kh{ng tiến triển, ckn nhắc điều trị  MAC
 
Hướng dẫn:
50

 
Xét nghiệm cơ bản và theo gợi ý căn nguyrn (e):
- CTM, CD4 (nếu có thể)
- X-quang phổi, AFB đờm (khi có TC
      h{ hấp)
- XN dịch não tủy (khi nghi ngờ VMN
      mủ, lao, VMN do Cryptococcus)
- Cấy máu: tum nấm, vi khuẩn
- Chọc hút hạch: tum VK, lao
 
 
 
 
 
 
 
Có kết quả xác định chẩn đoán
và/hoặc
Người bệnh đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm
 
 
 
 
 
- Tiếp tục và hoàn thành điều
trị.
- Điều trị duy tru nếu có chỉ
định

(a) Định nghĩa: Sốt kéo dài được xác định khi nhiệt độ trrn 38^o5C và kéo dài trrn
14 ngày mà chưa xác định được nguyrn nhkn.
(b) Các căn nguyên thường gặp gky sốt kéo dài
Các NTCH: lao, bệnh do nấm Talaromyces marneffei, virm màng não và nhiễm nấm huyết do Cryptococcus, nhiễm tr ng huyết do Salmonella và các vi khuẩn khác, MAC, v.v...
Bệnh ác tính lirn quan tới HIV: u lympho.
Phản ứng với các thuốc: dị ứng co-trimoxazole, NVP, ABC, v.v... Sốt do HIV, sốt rét.
(c) Hỏi tiền sử, bệnh sử:
Các triệu chứng đau đầu (virm màng não do nấm hoặc lao, Toxoplasma), tiru chảy (nhiễm tr ng huyết do Salmonella, MAC, v.v..), ho (lao phổi), phát ban (bệnh do nấm T. marneffei, dị ứng thuốc), v.v...
Các thuốc đã sử dụng: co-trimoxazole, ARV, các thuốc khác.
Tiền sử mắc các bệnh NTCH và các bệnh lý khác lirn quan tới HIV (khả năng tái phát của các NTCH nếu kh{ng được điều trị dự phòng thứ phát hoặc kh{ng được điều trị ARV).
Tiền sử dị ứng thuốc và các bệnh lý khác.
Tiền sử tirm chích ma tuý (nhiễm tr ng huyết do tụ cầu vàng), quan hệ tunh dục kh{ng an toàn (lậu, giang mai, các bệnh lky qua đường tunh dục khác).
Tiền sử gia đunh: tiền sử lao, ho và các bệnh truyền nhiễm khác.
(d) Khám lkm sàng: Thăm khám tất cả các cơ quan và bộ phận, tập trung vào những cơ quan có biểu hiện bệnh.
(e) Xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
51

2.1.2. H{ hấp H{ hấp (a, b)

 
 
 
 
-    Hỏi bệnh và đánh giá lkm sàng (c)
-    Xét nghiệm cơ bản
-    Chụp XQ phổi, soi đờm tum AFB (d)
-    Các xét nghiệm và thăm dò khác
 
 
AFB (-)
AFB (+)
 
 
Điều trị lao
 
 
 
Điều trị căn nguyrn
nếu xác định được (e)

 
-       X-quang phổi bunh thường hoặc
thkm nhiễm lan toả hoặc tràn khí
màng phổi
-       BN khó thở nhẹ hoặc trung bunh
-       Bệnh tiến triển từ từ, BN suy giảm
miễn dịch nặng
 
 
-       XQ phổi nghi lao
-       Diến biến mạn tính hoặc bán cấp
-       Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc kh{ng
 
 
 
-       Khởi phát cấp tính
-       Sốt, ho có đờm, đau ngực ()
-       X-quang phổi: thkm nhiễm thuỳ
 
 
 
-       Tiền sử tirm chích ma tuý
-       Sốt, khó thở
-       X-quang phổi: nốt mờ lan toả, tổn
thương áp xe

 
 
Nghi ngờ PCP, điều trị
thử co-trimoxazole (e)
 
 
 
Các bước chẩn đoán
lao phổi AFB (-) theo
Hướng dẫn quốc gia
(d)
 
Nghi ngờ virm phổi do
phế cầu. Điều trị kháng
sinh
 
 
Nghi ngờ virm phổi do
tụ cầu  virm nội tkm
mạc, điều trị kháng sinh

 
 
Tunh trạng BN kh{ng tiến triển:

-
-
-
 
-
52

Đánh giá lại lkm sàng
Làm lại các xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch…)
Điều trị theo hướng lao nếu trước đó chưa điều
trị
Xem xét các căn nguyrn khác (nấm, CMV),
điều trị thích hợp

Hướng dẫn:
(a) Các biểu hiện h{ hấp: ho, khó thở; thường đi kèm với sốt.
(b) Nguyên nhkn:
Nguyrn nhkn hay gặp: lao phổi-màng phổi, virm phổi PCP, MAC, virm phổi do vi khuẩn.
Nguyrn nhkn khác: bệnh do nấm T. marneffei, Cryptococcus, Histoplasma (gky biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn thkn); bệnh do Cytomegalovirus; các nguyrn nhkn kh{ng nhiễm tr ng: u lympho, Sarcoma Kaposi.
c) Những điểm cần lưu ý khi hỏi bệnh và khám bệnh:

Hỏi bệnh:
-   Khởi phát cấp tính, bán cấp
-    Tunh trạng khó thở lirn quan đến gắng sức
-   Tính chất đờm
-   Dấu hiệu đi kèm: sốt, đau ngực…
-   Tiền sử tirm chích ma tuý
-    Tiền sử lao của bản thkn và trong gia đunh

Lkm sàng:
-   Tunh trạng suy h{ hấp: khó thở, tím tái
-   Các biểu hiện toàn thkn: sốt, sụt ckn,
phát ban, sưng hạch, v.v…
-   Khám h{ hấp: rale, rung thanh…
-   Dấu hiệu khác biểu hiện suy giảm miễn
dịch: nấm họng, suy kiệt…

(d) Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa trrn các triệu chứng lkm sàng và bệnh sử: Xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4.
X-quang phổi, soi đờm tum AFB; soi cấy đờm tum các vi khuẩn khác. Cấy máu nếu người bệnh có sốt.
Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc hạch to; xét nghiệm dịch màng phổi hoặc dịch từ hạch.
Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp lồng ngực.
(e) Xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường
gặp.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
53

2.1.3. Thần kinh (a, b)

 
-     Hỏi bệnh sử (c)
-     Thăm khám lkm sàng (d)
-     Làm các XN cơ bản và theo
gợi ý lkm sàng (e)
-     CT sọ não nếu có biểu hiện
thần kinh khu trú hoặc bệnh kéo dài
 
 
 
 
Biểu hiện thần kinh khu trú trrn lkm
sàng
và/hoặc
tổn thương nghi ngờ virm não do
Toxoplasma trrn phim CT scan sọ
(f)
 
 
 
 
 
Điều trị theo hướng virm não do Toxoplasma (h)

 
 
 
 
 
 
 
Nghi ngờ HC màng não
 
 
 
Chọc dịch não tuỷ (g):
- XN protein, đường, tế bào
- Soi cấy tum vi khuẩn, nấm,  soi AFB,
 
 
Chẩn đoán theo kết quả thăm khám lkm sàng và xét nghiệm DNT (h):
-       VMN do Cryptococcus
-       VMN do lao
-       VMN do vi khuẩn
Điều trị kháng sinh ph  hợp
 
 
Kh{ng
Tiến triển sau
1-2 tuần điều trị
 
Có
Tiếp tục điều trị đủ liệu trunh theo phác đồ
 
 
54

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tiếp tục các biện pháp thăm dò Xem xét các căn nguyrn khác (lao màng não, virm não, u lympho...) Chuyển tuyến trrn nếu kh{ng làm được các thăm dò cần thiểt

Hướng dẫn:
(a) Các biểu hiện thần kinh: Đau đầu, rối loạn ý thức, dấu thần kinh khu trú.
(b) Nguyên nhkn:
Các nhiễm tr ng cơ hội hệ TKTƯ: virm não do Toxoplasma, virm màng não do Cryptococcus, lao màng não, virm màng não do vi khuẩn.
Các nguyrn nhkn khác: u lympho, bệnh lý não do HIV, virm não chất trắng đa ổ tiến triển (PML).
Nguyrn nhkn do thuốc: EFV…
(c) Hỏi bệnh sử:
Thời gian có triệu chứng, các biểu hiện kèm theo: sốt, phát ban, gầy sút... Tiền sử lao của bản thkn và gia đunh.
(d) Thăm khám lkm sàng:
Phát hiện các biểu hiện thần kinh: rối loạn tinh thần, dấu hiệu màng não (đau đầu,
cứng gáy, sợ ánh sáng), dấu thần kinh khu trú (liệt nửa người, liệt dky thần kinh sọ).
Phát hiện các biểu hiện toàn thkn: sốt, hạch to, phát ban, biểu hiện suy giảm miễn
dịch.
(e) Các xét nghiệm và thăm dò: theo gợi ý từ bệnh sử và thăm khám lkm sàng. Cấy máu nếu có sốt.
Chụp X-quang phổi và các xét nghiệm khác tum lao nếu nghi ngờ lao màng não.
(f) Hunh ảnh virm não do Toxoplasma điển hunh: tổn thương hunh vòng nhẫn.
(g) Gợi ý chẩn đoán phkn biệt theo tính chất dịch não tuỷ (DNT):
 

Nguyên nhkn	Áp lực	Protein	Tế bào	Nhuộm soi trực tiếp	Nu{i cấy
VMN do Cryptococcus	Tăng cao	Tăng nhẹ hoặc bunh thường	Tăng nhẹ hoặc bunh thường	+ Nhuộm mực tàu	+
VMN do lao	Tăng hoặc bunh thường	Tăng từ nhẹ đến rất cao	Tăng (BC lympho)	+/- - -	+/-
VMN do vi khuẩn	Tăng	Tăng cao	Tăng BC hạt	+/-	+
Virm não do Toxoplasma	Bunh thường	Bunh thường hoặc tăng nhẹ	Bunh thường	-	-
U lympho	Bunh thường	Bunh thường	Bunh thường	-	-

55

h) Điều trị virm não do Toxoplasma (xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp).
2.1.4. Nuốt đau
Nuốt đau (a, b)
 
 
 
Điều trị theo hướng
nấm Candida thực
quản (c)

 
 
 
Cải thiện sau 7
  ngày điều trị
 
 
 
Có
Kh{ng

 
Ckn nhắc điều trị
     theo hướng
Herpes simplex
(d)

 
 
Cải thiện sau 7
  ngày điều trị
Kh{ng
Kh{ng
 
 
Có
 
 
-     Tiếp tục điều trị trong 14

 
Chuyển nội
soi thực quản

-     Tiếp tục điều trị trong 14                                      ngày
ngày                                                                -     Điều trị dự phòng
-     Điều trị dự phòng                                                 co -trimoxazole
co-trimoxazole
 
 
Hướng dẫn:
(a) Định nghĩa: Nuốt đau là cảm giác đau ở họng và đau sau xương ức khi người bệnh
nuốt thức ăn, có thể đi kèm với cảm giác khó nuốt, thường là triệu chứng của virm
thực quản.
(b) Các nguyên nhkn gky nuốt đau ở người nhiễm HIV:
- Nấm Candida
- Herpes simplex
- Cytomegalovirus
- Loét áp-tơ
- Sarcoma Kaposi, u lympho
(c) Điều trị viêm thực quản do Candida, Herpes simplex (xem mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp).
 
 
 
 
56

2.1.5. Tiêu chảy mạn tính (a, b)

 
 
 
 
 
 
 
 
 
Soi, cấy phkn tum nguyrn nhkn, các xét nghiệm và thăm dò khác (e)
 
 
Có
 
Điều trị theo

 
 
-     Hỏi bệnh sử (c)
-     Thăm khám lkm sàng (d)
 
 
 
 
Kh{ng xác định
được căn nguyrn
 
 
Điều trị thử
fluoroquinolone và
metronidazole (f)
trong 7 ngày
 
 
kh{ng

 
 
 
 
Đánh giá mức độ mất nước, b nước và điện giải, tư vấn chế độ ăn hợp lý
 
 
Kh{ng làm được XN phkn

nguyrn nhkn                               Cải thiện
 
Có
Hoàn thành điều
trị trong 14 ngày

Albendazole + co-trimoxazole
(g)  Điều trị loperamide (h)
 
 
Cải thiện
 
 
Có
Hoàn thành điều
trị trong 21 ngày
 
57

 
 
-     Ckn nhắc các
Kh{ng                     nguyrn nhkn khác
như lao, MAC và
điều trị
-     Điều trị dự phòng
co-trimoxazole

Hướng dẫn:
(a) Định nghĩa: Tiru chảy mạn tính được xác định khi người bệnh đi phkn lỏng hoặc nát trrn 3 lần một ngày, kéo dài trrn 14 ngày.
(b) Các căn nguyên gky tiêu chảy:
- Các bệnh nhiễm vi khuẩn: Salmonella, Shigella, Campylobacter
- Các bệnh do ký sinh đơn bào và giun sán: Giardia, Amip, Cryptosporidium, Isospora, Microspora, giun lươn
- Các bệnh do Mycobacteria: lao, MAC
- Bệnh do virus: CMV
- Bệnh ác tính lirn quan tới HIV: Sarcoma Kaposi, u lympho
- Do HIV
(c) Hỏi bệnh sử:
- Số lần tiru chảy mỗi ngày, tính chất phkn
- Các triệu chứng kèm theo: sốt, đau bụng, vị trí và tính chất đau
- Tiền sử d ng ARV và các thuốc khác; các thuốc kháng sinh đã sử dụng để điều trị tiru chảy
- Tiền sử lao và các bệnh truyền nhiễm khác trong gia đunh.
(d) Thăm khám lkm sàng:
- Đánh giá toàn trạng, tunh trạng mất nước, dinh dưỡng
- Các biểu hiện toàn thkn: sốt, nổi hạch; thăm khám các cơ quan h{ hấp và tuần
hoàn
- Thăm khám bụng: phát hiện đau, tràn dịch màng bụng, gan lách to, hạch ổ bụng.
(e) Các xét nghiệm và thăm dò:
- Soi phkn tum hồng cầu và bạch cầu (tiru chảy xkm nhập); soi tum ký sinh đơn
bào th{ng thường (amip, giardia), ấu tr ng giun lươn, giun móc, các loại trứng
giun. Tum Cryptosporidium, Microsporidium và Isospora; soi AFB (lao và MAC),
nếu có điều kiện
- Cấy máu nếu người bệnh có sốt, nghi tiru chảy kèm nhiễm tr ng huyết do vi
khuẩn
- Chụp X-quang phổi, xét nghiệm đờm nếu có biểu hiện h{ hấp hoặc nghi lao
- Siru km ổ bụng nếu có thể thực hiện được, xác định gan lách to, hạch to, dịch màng bụng.
(f) Fluoroquinolone uống (ciprofloxacine 500mg, 2 lần/ngày hoặc ofloxacine
200mg, 2 lần/ngày) + metronidazole uống 500 mg 2lần/ ngày. Có tác dụng với
 
 
58

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Amip và Giardia. Lưu ý loại trừ lao trước khi điều trị fluoroquinolone.
(g) Albendazole 200 mg 2- 4 lần/ngày + co-trimoxazole 960 mg 1-2 lần/ngày. Có tác dụng với Isospora, Microsporidia, giun lươn.
(h) Loperamide bắt đầu 4 mg, sau đó thrm 2 mg sau 4 giờ nếu phkn chưa thành
khu{n, tối đa 16 mg/ngày. Kh{ng d ng loperamide cho người bệnh tiru chảy phkn
có máu mũi.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
59

2.1.6. Hạch to (a)
 
-     Hỏi bệnh sử (b)
-     Thăm khám lkm sàng

 
 
Có các dấu hiệu:
-      Sốt
-      Sụt ckn
-      Hạch to kh{ng đối
xứng

 
 
 
 
 
 
Có

 
 
Tum bất cứ dấu hiệu có giá trị chẩn đoán hoặc gợi ý lao, vi khuẩn, nấm. Làm các XN cơ bản (d)

-      Hạch từng đám
-      Hạch mềm
-      Biểu hiện các cơ
quan
 
 
Kh{ng
 
Sưng hạch
toàn thkn
kéo dài (c)
 
 
 
Điều trị lao hạch (e)
 
 
 
Điều trị theo căn nguyrn (e)

Hạch virm tại chỗ, lirn quan đến tirm chích
 
 
Ckn nhắc điều trị
nhiễm tr ng tụ cầu
(e),
 
Cải thiện
 
Hoàn thành điều trị           Kh{ng cải
thiện
 
 
Lao hạch                                              Có
 
 
 
 
Nguyrn nhkn khác: vi khuẩn, nấm,
MAC, u ác tính
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60

Sốt, sụt ckn, hạch to tại chỗ hoặc nhiều nơi, triệu chứng gợi ý bệnh lao
 
 
 
Chọc hút tế bào hạch tum
AFB, tổn thương lao; soi
cấy tum nấm, vi khuẩn
 
 
 
 
 
Tum thấy căn nguyrn
 
 
 
 
Kh{ng
Sinh thiết xác định nguyrn nhkn, ckn nhắc điều trị lao, MAC
Chuyển tuyến trrn nếu kh{ng có điều kiện thực hiện các xét
nghiệm trrn

Hướng dẫn:
(a) Căn nguyên: Hạch to ở người bệnh có triệu chứng thường do nguyrn nhkn nhiễm tr ng hoặc bệnh ác tính.
- Nguyrn nhkn nhiễm tr ng: lao, nấm T. marneffei, Cryptococcus, tụ cầu, có thể do MAC, Nocardia, giang mai, Histoplasma, Leishmania.
- Nguyrn nhkn ác tính: u lympho, Sarcoma Kaposi.
- Do HIV (gky sưng hạch toàn thkn kéo dài ở người bệnh nhiễm HIV kh{ng triệu chứng).
(b) Hỏi bệnh sử:
- Thời gian bị hạch to, các triệu chứng kèm theo: sốt, đau v ng hạch sưng, phát ban,
ho…
- Tiền sử mắc và điều trị các bệnh nhiễm tr ng cơ hội (bệnh do nấm T. marneffei, lao, v.v..) và các bệnh khác.
(c) Thăm khám: Đánh giá toàn trạng, phát hiện các triệu chứng toàn thkn: sốt, suy kiệt, nấm họng, phát ban, thiếu máu…
- Thăm khám hạch, đánh giá kích thước và tính chất hạch.
-  Phát hiện các biểu hiện bệnh ở các cơ quan khác, hạch to ổ bụng, gan lách to.
(d) Xét nghiệm cơ bản: c{ng thức máu, số tế bào CD4, X quang phổi.
(e) Xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường
gặp.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
61

2.1.7. Thiếu máu (a, b)

-     Hỏi bệnh sử (c)
-     Thăm khám lkm sàng, CTM
(d)
 
 
 
 
 
 
 
Đang sử dụng các
thuốc: AZT, CTX…
Kh{ng

 
 
 
 
Điều trị triệu chứng, truyền máu khi cần thiết, vitamin B12, folat, dinh dưỡng
 
 
 
Tum các căn nguyrn nhiễm
                                                                                Dinh dưỡng kém, mất máu
tr  ng cơ hội (e)
 
 
 
-      Lao,                                                               -     Nuốt đau, tiru chảy
-      Virm nội tkm mạc                                      -     Mất máu
-      Nhiễm nấm huyết                                       -     Kh{ng đủ dinh dưỡng

Có                                                   -      Sốt rét                                                                     do kh{ng đủ thức ăn
 
 
Thay AZT bằng TDF
hoặc ABC, ngừng CTX
 
 
Điều trị thích hợp
 
 
Đánh giá sku hơn, ckn
Kh{ng                         nhắc thiếu máu do HIV
Cải thiện                                                          Điều trị ARV kh{ng
d ng AZT trong phác
Có                                                                             đồ
 
Hoàn thành điều trị
 
 
Hướng dẫn:
(a) Định nghĩa:
Thiếu máu được xác định khi Hb < 120g/l đối với nam và < 100 g/l đối với nữ.
(b) Nguyên nhkn:
Nhiễm tr ng: lao, bệnh nấm toàn thkn, virm nội tkm mạc, MAC, sốt rét… Thiếu dinh dưỡng, nuốt khó, tiru chảy mạn tính.
Do thuốc: AZT, CTX…
Mất máu, các bệnh nội khoa gky suy tuỷ … Bệnh ác tính, do bản thkn HIV.
(c) Hỏi bệnh sử:
 
62

Thời gian bị các triệu chứng lirn quan đến thiếu máu (mệt mỏi,   tai, hoa mắt, chóng
mặt).
Các biểu hiện sốt, tiru chảy, nuốt đau, ho, phát ban… Tiền sử bị các bệnh nhiễm tr ng cơ hội.
Tiền sử d ng co-trimoxazole, AZT và các thuốc khác. Tiền sử tirm chích ma tuý, đi đến v ng sốt rét.
Tiền sử bị mất máu, chế độ dinh dưỡng.
(d) Thăm khám lkm sàng
Đánh giá mức độ thiếu máu, dinh dưỡng, phát hiện biểu hiện của các bệnh NTCH.
(e) Xét nghiệm cần làm:
CTM: Hb, các dòng tế bào máu khác; thể tích trung bunh hồng cầu (MCV) (thiếu máu hồng cầu lớn: gợi ý thiếu vitamin B12, do co-trimoxazole, AZT; thiếu máu hồng cầu nhỏ: gợi ý các bệnh NTCH, mất máu)
XN tum ký sinh tr ng sốt rét
XN chẩn đoán NTCH: soi đờm tum AFB, soi cấy tum nấm
Tuỷ đồ, sinh thiết hạch, sinh thiết tuỷ xương và các xét nghiệm khác nếu thực hiện
được.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
63

2.1.8. Tổn thương da và niêm mạc

 
 
Nốt sẩn ở da
 
 
-     T. marneffei (sẩn lõm có
hoại tử ở giữa)
-     U mềm lky, nhiễm nấm
Cryptococcus hoặc lao.
-     Bệnh mào gà sinh dục: tổn
thương kiểu mụn cơm
 
 
 
 
 
 
-       Nghi nhiễm nấm T.marneffei:
cạo da để soi và nu{i cấy.
-       Điều trị thích hợp
 
 
 
 
 
 
-     Kh{ng cải thiện: sinh thiết làm
m{ bệnh học, soi và nu{i cấy
-     Điều trị kinh nghiệm đối với
nguyrn nhkn có khả năng nhất, nếu trước đó chưa điều trị

 
Ban dạng mụn phỏng, loét
 
 
 
- Mụn nước trong giới
     hạn một v ng da; kèm
theo rát bỏng hay đau:
Herpes zoster (Zona)
- Mụn nước rải rác: ckn
nhắc Herpes simplex
 
 
 
 
 
 
-    Acyclovir trong vòng 7-10
ngày
 
 
 
 
 
 
-     Cải thiện: hoàn
thành điều trị
-     Kh{ng cải thiện:
chuyển chuyrn khoa da liễu

 
Ban dạng dát hoặc sẩn
 
 
 
-     Phản ứng thuốc,
-     Giang mai
-    Ghẻ: sẩn, ngứa nhiều, có
thể thấy đường hầm, có thể gặp ghẻ Na uy
-
 
 
 
 
 
-       Xử trí theo căn
nguyrn
-       Kh{ng cải thiện:
Chuyển chuyrn khoa da liễu
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
64

 
Ban hoặc tunh trạng bệnh
      lirn quan với HIV
 
 
-     Ban có vảy dọc theo rãnh
mũi má, chkn tóc: Virm
da tuyến bã nhờn.
-     Virm nang l{ng tăng
bạch cầu ái toan: dạng
trứng cá ở mặt, ngực
lưng
-     Phát ban sẩn ngứa: gặp
khi suy giảm miễn dịch
nặng
-     Kh{ da và ngứa lirn
quan đến HIV
-     Vảy nến: ban ngứa, đóng
vảy trắng.
-     Sarcoma Kaposi
 
 
 
 
 
-     Điều trị triệu chứng, phối
hợp chuyrn khoa da liễu

Hướng dẫn:
(a) Các căn nguyên gky tổn thương da và niêm mạc:
- Nhiễm khuẩn: virm nang n{ng, mụn nhọt do cầu khuẩn, virm m{ mềm, tổn thương da do lao
- Nhiễm vi rút: Herpes simplex, Herpes zoster (zona), u mềm lky (Poxvirus), vi rút gky u nhú ở người (HPV), bạch sản dạng l{ng (virus Epstein-Barr)
- Nhiễm nấm: Candida, T. marneffei, các loại nấm da (hắc lào, nấm móng), Cryptococcus
- Nhiễm ký sinh tr ng: ghẻ
- Tkn sản: Sarcoma Kaposi, u lympho
- Các virm da khác: virm nang l{ng tăng bạch cầu ái toan, virm da dầu ban sẩn ngứa (PPE), vảy nến, kh{ da
- Phản ứng thuốc: co-trimoxazol, thuốc ARV có thể gky phát ban, đỏ da toàn thkn, phỏng rộp hoặc bong trợt da.
(b) Những điểm lưu ý khi hỏi và khám người bệnh có tổn thương da:

 
Hỏi bệnh:
-   Thời gian bị bệnh ?
-   Tổn thương bắt đầu mọc từ đku?
-   Có ngứa hay kh{ng có ngứa?
-   Có tiền sử bệnh dị ứng như: hen, dị
ứng thời tiết hay kh{ng?
-    Các thuốc đang uống là những thuốc gu?
      Thời gian d ng thuốc được bao lku?
-   Các triệu chứng kèm theo như sốt …

 
Lkm sàng:
-   Dạng tổn thương: Nốt sẩn có hoại tử ở
      trung tkm, ban mụn phỏng, loét, ban
dạng dát…
-   Sự phkn bố của các tổn thương da
-   Đánh giá tiến triển lan rộng của tổn
thương
-   Dấu hiệu khác biểu hiện suy giảm miễn
      dịch: nấm họng, suy kiệt
-   Các biểu hiện đi kèm: sốt, gan lách to,
      biểu hiện thần kinh…

(c) Chẩn đoán và điều trị theo căn nguyên (xem mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
65

2.1.9. Suy mòn (a, b)
 
-   Hỏi bệnh sử (c)
-   Thăm khám lkm sàng (d)

 
 
 
-   Ăn uống kh{ng đủ
-   Lo ku, trầm cảm
 
 
 
-     Thử chế độ ăn có
hàm lượng protein và calo cao
-     Điều trị trầm cảm

 
 
 
Nuốt đau, có thể
kèm nấm miệng
 
 
Điều trị nấm Candida thực quản
Hỗ trợ dinh dưỡng
 
 
 
Tunh trạng bệnh kh{ng
             cải thiện
 
Nếu kh{ng có chẩn đoán hoặc tunh trạng bệnh kh{ng cải thiện:
-   Đánh giá lại, xem xét hội chứng suy
       mòn do HIV (f)
-   Xem xét điều trị các thuốc tăng
       chuyển hoá
 
66

 
 
Sốt, tiru chảy hoặc các triệu
      chứng toàn thkn khác
 
 
 
 
 
 
 
 
Thăm dò chẩn đoán NTCH (e)
- Sốt: xem xét lao, MAC (xem hướng dẫn "Sốt kéo dài")
- Tiru chảy: Chẩn đoán tiru chảy
 
 
-   Chẩn đoán xác định
-   Điều trị căn nguyrn
-   Hỗ trợ dinh dưỡng

Hướng dẫn:
(a) Mức độ sút ckn do người bệnh báo cáo hoặc so sánh ckn nặng hiện tại với ckn nặng ước tính theo chiều cao.
(b) Nguyên nhkn:
Nhiễm tr ng: các NTCH như lao, tiru chảy mạn tính do ký sinh đơn bào, bệnh nấm toàn thkn và MAC.
Thiếu dinh dưỡng do kh{ng có đủ thức ăn.
Kh{ng ăn được do nuốt đau (virm thực quản do nấm Candida). Bệnh lý tkm thần: lo ku, trầm cảm.
(c) Hỏi bệnh sử:
Thời gian bị gầy sút, mức độ sụt ckn
Các biểu hiện sốt, tiru chảy, nuốt đau, ho... Tiền sử bị các bệnh nhiễm tr ng cơ hội. Chế độ dinh dưỡng.
Các biểu hiện lo ku, trầm cảm.
(d) Thăm khám lkm sàng:
Đánh giá mức độ gầy sút, các biểu hiện ph , thiếu máu.
Phát hiện biểu hiện của các bệnh NTCH (nấm họng, hạch to, v.v...).
(e) Xét nghiệm cần làm:
X-quang phổi, soi đờm tum AFB nếu nghi ngờ lao.
Cấy máu nếu nghi nhiễm tr ng huyết hoặc nhiễm nấm huyết. Soi phkn tum ký sinh đơn bào.
(f) Hội chứng suy mòn do HIV:
Sút trrn 10% trọng lượng cơ thể.
Kèm theo tiru chảy kéo dài (phkn lỏng trrn 2 lần/ngày) trong ít nhất 30 ngày hoặc sốt kéo dài trong ít nhất 30 ngày.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
67

2.2. Ở trẻ em
2.2.1. Sốt kéo dài
Sốt kéo dài (a, b)
 
Hạ sốt, b  nước, dinh dưỡng
 
-     Hỏi tiền sử, bệnh sử (c)
-     Khám lkm sàng (d)

 
 
 
Gợi ý các căn nguyrn gky sốt (e):
- Có TC h{ hấp: Lao, PCP, virm phổi do vi
   khuẩn hoặc vi rút
- Có TC thần kinh: VMN do vi khuẩn, lao,
   Cryptococcus, virm não do Toxoplasma, sốt rét
- Có tổn thương da: T.marneffei, Cryptococcus
- Có hạch to: Lao, MAC, nhiễm nấm huyết
- Có tiru chảy: Salmonnella, lao ruột, MAC
- Có thiếu máu: Lao, MAC, nhiễm nấm huyết
- Tiền sử d ng thuốc: dị ứng
 
 
Điều trị theo kinh nghiệm (e):
-     Nhiễm khuẩn huyết: kháng sinh ph  hợp
-     Bệnh nấm T. marneffei: thuốc kháng nấm theo
phác đồ
-     PCP: co-trimoxazole
-     Lao: thuốc chống lao
-     VMN do vi khuẩn hoặc Cryptococcus: kháng
sinh và thuốc kháng nấm ph  hợp
-     Virm não do Toxoplasma: co-trimoxazole
-     v.v...
 
Kh{ng có kết quả xác định chẩn đoán, trẻ kh{ng đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm
 
 
 
-     Đánh giá lại lkm sàng, ckn nhắc các
nguyrn nhkn khác, lưu ý lao, MAC hoặc sốt do HIV
-     Làm các XN và thăm dò tương ứng,
xem xét sinh thiết hạch, tuỷ xương,...
-     Điều trị theo hướng lao; MAC
 
 
68

 
 
Xét nghiệm cơ bản và theo gợi ý căn nguyrn (e):
-  CTM, CD4 (nếu có thể)
-  X-quang phổi, AFB đờm (có TC
h{ hấp)
-  XN DNT (khi nghi ngờ VMN)
-  Cấy máu: tum VK, nấm
-  Chọc hạch: tum VK, lao
-  Siru km bụng ...
 
 
 
 
 
Có kết quả xác định chẩn đoán
và/hoặc
Trẻ đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm
 
 
 
 
-     Tiếp tục và hoàn thành
điều trị.
-     Điều trị duy tru nếu có
chỉ định

Hướng dẫn:
(a) Định nghĩa: Sốt kéo dài được xác định khi nhiệt độ trrn 38⁰5C, kéo dài trrn
14 ngày mà chưa xác định được nguyrn nhkn.
(b) Các căn nguyên thường gặp gky sốt kéo dài:
Các căn nguyrn hay gặp trong nhiễm HIV và suy giảm miễn dịch:
Lao, MAC, bệnh do nấm T. marneffei, virm màng não và bệnh do Cryptococcus, nhiễm tr ng huyết do Salmonella và các vi khuẩn khác, bệnh do CMV ...
Bệnh ác tính lirn quan với HIV: u lym ph{.
Sốt do HIV gky nrn, sốt rét.
Phản ứng với các thuốc: CTX hoặc ARV (như NVP, ABC….).
(c) Hỏi tiền sử, bệnh sử:
Thời gian bị bệnh, đặc điểm khởi phát (cấp tính hoặc bán cấp). Các triệu chứng các cơ quan: đau đầu, tiru chảy, ho, phát ban… Các thuốc đã sử dụng: CTX, ARV, các thuốc khác.
Tiền sử mắc các bệnh NTCH và các bệnh lý khác lirn quan tới HIV (khả năng tái phát bệnh NTCH, nếu kh{ng được điều trị dự phòng thứ phát hoặc kh{ng được điều trị bằng ARV).
Tiền sử dị ứng thuốc và các bệnh lý khác
Tiền sử gia đunh: tiền sử lao và các bệnh truyền nhiễm khác.
(d) Khám lkm sàng:
Khám các cơ quan, tập trung vào những cơ quan có biểu hiện bệnh
Nếu trẻ có tỷ lệ CD4 thấp cần chú ý khám mắt (soi đáy mắt) tum nguyrn nhkn CMV, Toxoplasma và cấy máu tum nguyrn nhkn do nấm, vi khuẩn.
(e) Tum các căn nguyên gky nhiễm tr  ng cơ hội (xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp).
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
69

2.2.2. H{ hấp
 
Biểu hiện h{ hấp: ho, sốt +/- khó thở (a)

 
 
 
 
 
 
 
 
Hỏi bệnh và đánh giá lkm sàng (b) Làm các xét nghiệm chẩn đoán (c) Xét nghiệm cơ bản
Chụp XQ phổi, soi, cấy đờm tum AFB, vi khuẩn...
Các xét nghiệm và thăm dò khác
 
 
 
 
Kh{ng
Xác định được căn nguyrn
 
 
Có
 
Điều trị căn nguyrn
nếu xác định được (d)

Khởi phát cấp tính Sốt, ho có đờm
X-quang phổi: mờ rải rác hai phế trường
 
Kh{ng
Kh{ng sốt hoặc sốt nhẹ, khó thở, rút lõm lồng ngực, thường kh{ng có ran phổi, SpO2 <90%. XQ phổi: thkm nhiễm lan toả
Tiến triển cấp/ suy giảm miễn dịch nặng
 
Kh{ng
Diến biến mạn tính hoặc bán cấp Có tiếp xúc nguồn lao
XQ: hạch to ở rốn phổi hoặc cạnh khí quản hoặc thkm nhiễm phổi, đỉnh phổi
 
Kh{ng
Lkm sàng thường ho khan, ngón tay d  i trống, hạch to, giảm Oxy máu
XQ phổi: thkm nhiễm kẽ nốt lưới 2 brn
 
Kh{ng
Sốt cao, khó thở, co kéo cơ h{ hấp, nghe 2 phổi kh{ng rõ ran hoặc có ran phế quản XQ phổi tổn thương kẽ

Có
 
 
 
 
 
Có
 
 
 
 
 
Có
 
 
 
 
 
 
 
Có
 
 
 
 
 
Có

Ckn nhắc virm phổi do vi khuẩn. Điều trị
kháng sinh (d)
 
 
Ckn nhắc PCP, điều trị bằng CTX (d)
 
 
 
Lao phổi tirn phát (d)
 
 
 
 
Điều trị theo hướng virm phổi kẽ lympho (d)
 
 
 
 
 
Virm phổi vi rút: Chăm sóc hỗ trợ

 
Tunh trạng trẻ kh{ng tiến triển:
-       Đánh giá lại lkm sàng và các xét nghiệm cần
thiết (X-quang phổi, đờm, chọc hạch…)
70                                 -       Xem xét điều trị lao
-       Hội chẩn hoặc chuyển tuyến

Hướng dẫn:
(a) Nguyên nhkn:
Nguyrn nhkn hay gặp: Virm phổi do vi khuẩn, PCP, lao phổi tirn phát, virm phổi kẽ thkm nhiễm lympho, virm phổi vi rút.
Nguyrn nhkn khác: bệnh do nấm, các nguyrn nhkn kh{ng nhiễm tr ng.
(b) Những điểm lưu ý khi hỏi và khám bệnh:

Hỏi bệnh:
-   Khởi phát cấp tính, bán cấp
-   Ho khan hay ho có đờm
-   Dấu hiệu đi kèm: sốt, sút ckn,
ra mồ h{i trộm …
-   Tiền sử lao của bản thkn và
      trong gia đunh

Lkm sàng:
-   Tunh trạng suy h{ hấp: khó thở, tím tái
-   Các biểu hiện toàn thkn: sốt, sụt ckn, phát
ban, sưng hạch, ngón tay d  i trống...
-   Dấu hiệu khác: phát triển tinh thần, thể chất,
biểu hiện suy giảm miễn dịch (nấm họng, suy kiệt…).

(c) Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa trrn các triệu chứng lkm sàng và bệnh sử Xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4.
X-quang phổi, soi đờm, dịch dạ dày tum AFB; soi cấy đờm tum các vi khuẩn khác. Cấy máu nếu trẻ có sốt.
Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc hạch to; xét nghiệm dịch màng phổi và/hoặc dịch từ hạch.
Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp phổi.
(d) Điều trị: Xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
71

2.2.2. Thần kinh
 
Trẻ có biểu hiện bất thường hệ thần
kinh (a)
 
 
 
Có

Rối loạn chức năng
vận động và ý thức
duy tru và tiến triển
 
 
 
Kh{ng
 
 
Hội chứng
màng não
 
 
 
Kh{ng
 
 
 
 
 
 
Chăm sóc hỗ trợ
Điều trị như bệnh não do HIV
(d) và bắt đầu điều trị ARV ngay

Bệnh lý não do HIV duy tru hoặc tiến
triển
 
 
 
 
Có
Có                   Có chọc
dịch não
Kh{ng
 
 
Chuyển tuyến hoặc điều trị thử như
VMN vi khuẩn (d)

Điều trị như bệnh não do
HIV
Chăm sóc hỗ trợ
Điều trị ARV ngay
 
Dịch não tủy gợi ý nhiễm tr  ng cụ thể (c):
VMN do vi khuẩn
VMN nấm Cryptoccocus VMN do lao
 
Kh{ng
Có
Tăng áp lực
dịch não tủy
 
 
Kh{ng
 
 
 
 
 
 
72

 
 
 
 
 
 
 
 
Có
Điều trị theo căn nguyrn
(d)
 
 
 
Nghi ngờ chảy máu não
hoặc tổn thương choán chỗ

Hướng dẫn:
(a) Định nghĩa: Các bệnh lý hệ thần kinh ở trẻ em bao gồm:
Bệnh lý não tiến triển: giảm dần chức năng vận động, nhận thức, ng{n ngữ. Biểu hiện chậm phát triển hoặc kh{ng đạt được các mốc phát triển; thường khởi phát sớm trong năm đầu, nhưng cũng có thể bất cứ thời điểm nào.
Bệnh lý não duy tru: rối loạn chức năng vận động và thiểu năng phát triển ở các
loại mức độ nặng khác nhau, nhưng thường kh{ng tiến triển qua các thời kỳ thăm
khám.
Bệnh lý não duy tru do HIV: được xác định khi kh{ng tum thấy các căn nguyrn khác gky chậm phát triển, rối loạn chức năng thần kinh (như đẻ non, ngạt lúc sinh, sang chấn sọ não hoặc do ảnh hưởng thuốc và rượu khi mang thai).
Nhiễm tr ng cấp tính: khởi phát cấp với biểu hiện co giật, liệt khu trú và có hội chứng màng não, ví dụ hay gặp do virm màng não do vi khuẩn, virm màng não nấm cryptococcus, virm màng não do lao.
(b) Biểu hiện cấp tính có thể xảy ra ở trẻ nhiễm HIV khỏe mạnh hoặc trrn trẻ đã có bệnh lý não HIV.
(c) Dựa vào kết quả xét nghiệm dịch não tủy: sinh hóa, tế bào, soi cấy tum vi
     khuẩn và nấm để xác định.
(d) Căn nguyên và điều trị: xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
73

2.2.4. Tiêu chảy kéo dài (a)
 
Hỏi bệnh sử, Thăm
khám lkm sàng (b, c)
B  nước và điện giải,
tư vấn chế độ ăn hợp lý
Điều trị suy dinh dưỡng nếu có

 
 
Có
Soi, cấy phkn tum nguyrn nhkn,
các XN và thăm dò khác (d)
 
Kh{ng                                        Kh{ng
 
Gợi ý tác nhkn vi khuẩn xkm nhập: phkn có máu
 
Kh{ng
Có
Gợi ý tiru chảy do vi rút
 
 
Có
Gợi ý tiru chảy do rối loạn
hấp thu, điều trị các thuốc
giảm tiru chảy có tác dụng
Kh{ng
Có
Gợi ý tiru chảy do ký sinh tr ng hay đơn bào

 
 
Có
Xác định được căn
nguyrn
 
 
 
Điều trị theo phác
đồ trong 5 ngày
 
 
Điều trị hỗ trợ
 
 
 
Điều trị hỗ trợ, chế
độ ăn
 
 
Điều trị thuốc diệt
KST hay đơn bào
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
74

 
 
Điều trị theo
nguyrn nhkn (e)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Có
Hoàn
Cải thiện                 thành
điều
trị
Kh{ng
 
 
Tiến hành đánh giá sku hơn tum căn nguyrn
Điều trị theo
nguyrn nhkn
Điều trị ARV
Điều trị dự phòng
CTX

Hướng dẫn:
(a) Định nghĩa: Tiru chảy kéo dài được xác định khi trẻ đi phkn lỏng trrn 3 lần
       một ngày, kéo dài trrn 14 ngày.
(b) Hỏi bệnh sử:
Số lần đi ngoài mỗi ngày, tính chất phkn.
Các triệu chứng kèm theo: sốt, đau bụng, vị trí và tính chất đau. Tiền sử dinh dưỡng của trẻ.
Tiền sử lao và các bệnh truyền nhiễm khác trong gia đunh.
(c)  Thăm khám lkm sàng:
Đánh giá toàn trạng, tunh trạng mất nước, dinh dưỡng. Đánh giá tunh trạng phát triển.
Các biểu hiện toàn thkn: sốt, nổi hạch, sút ckn.
Thăm khám các cơ quan h{ hấp và tuần hoàn.
Thăm khám bụng: phát hiện đau bụng, tràn dịch màng bụng, gan lách to, hạch ổ
bụng.
(d)   Các xét nghiệm và thăm dò:
Xét nghiệm phkn:
- Soi phkn tum hồng cầu và bạch cầu (tiru chảy do lỵ và một số loại vi khuẩn khác); ký sinh đơn bào (Amip, Giardia, ấu tr ng giun lươn, giun móc, các loại trứng giun); tum AFB (lao và MAC).
- Tum Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora nếu có điều kiện.
Cấy máu nếu người bệnh có sốt, tiru chảy nghi kèm nhiễm tr ng huyết do vi
khuẩn.
Chụp X-quang phổi, xét nghiệm đờm nếu có biểu hiện h{ hấp hoặc nghi lao. Siru km ổ bụng xác định gan lách to, hạch to, dịch màng bụng.
(e) Căn nguyên và điều trị: xem tại mục 3, Chương III: Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
75

2.2.5. Còi cọc và chậm phát triển thể chất
Định nghĩa: Kém phát triển ở mức độ trung bunh: trọng lượng 60-80% trọng lượng bunh thường tương ứng với tuổi/chiều cao; kém phát triển mức độ nặng: trọng lượng ≤ 60% trọng lượng trung bunh tương ứng với tuổi/chiều cao, hoặc 60-80% trọng lượng bunh thường và có ph  kèm theo
Nguyên nhkn hay gặp: nhiễm tr ng tái phát hoặc nhiễm tr ng kín, nhiễm nấm candida miệng hoặc thực quản, hoặc nhiễm tr ng khác tại họng miệng, kh{ng có khả năng cung cấp đủ thực phẩm/năng lượng, hấp thu kém và tiru chảy, n{n, lao hoặc MAC
Bệnh sử: mức độ sụt ckn, các triệu chứng của nhiễm tr ng kín, tiền sử tiru chảy hoặc n{n, tiền sử ăn uống của trẻ
Khám lkm sàng: Ckn nặng và chiều cao, thăm khám toàn diện phát hiện các triệu chứng thực thể của nhiễm tr ng kín Điều trị hỗ trợ ban đầu: b  nước và hỗ trợ dinh dưỡng.
Bắt đầu điều trị ARV theo hướng dẫn

 
 
Tiền sử kh{ng ăn uống đầy
                     đủ
 
 
 
Thử cho trẻ ăn với chế độ ăn
  có nhiều năng lượng và bổ
sung vitamin trong 7 ngày

 
 
Tiền sử nấm hoặc loét                                                     Trẻ suy dinh dưỡng hoặc                                               Tiền sử sốt hoặc
ở miệng                                                                      mất nước trầm trọng?                                                      tiru chảy?
 
 
 
 
Điều trị nấm hoặc HSV                                                 Cho nhập viện để hỗ trợ về
(nếu có loét)                                                              dinh dưỡng, truyền dịch
thay thế, bổ sung vitamin
         và muối khoáng

 
 
 
Nếu cải thiện, tiếp tục điều trị kết
hợp theo dõi sát
 
 
 
 
 
- Ckn nhắc nhập viện để hỗ trợ dinh dưỡng
- Đánh giá lại đối với nhiễm tr ng kín
- Điều trị ARV

 
 
 
 
 
 
 
Kh{ng cải thiện
 
 
 
 
 
Kh{ng

 
 
 
Xét nghiệm c{ng thức máu và c{ng thức bạch cầu, albumin, cấy máu, chụp phổi, loại trừ lao, xét nghiệm phkn tum vi khuẩn, trứng và ký sinh tr ng. Đánh giá tương tự như người bệnh có tiru chảy, sốt. Siru km ổ bụng có thể gợi ý gan, lách, hạch to
 
 
 
 
 
Điều trị nguyrn
Tum thấy căn nguyrn?                              Có

nhkn

3. Chẩn đoán và điều trị một số bệnh phối hợp thường gặp
3.1. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
3.1.1. Chẩn đoán
Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần. Biểu hiện ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ h{i ban đrm. Ở trẻ em thường xuất hiện ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Trrn 90% người bệnh có X quang phổi bunh thường; thể điển hunh có thkm nhiễm kẽ lan tỏa hai brn.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lkm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole.
Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tum P. jiroveci.
3.1.2 Điều trị
a) Phác đồ ưu tiên
Co-trimoxazole (CTX)  (trn gọi khác là trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-
SMX), dựa trrn liều TMP cho cả người lớn và trẻ em là 15-20 mg/kg/ngày chia
3 lần/ngày x 21 ngày.
b) Phác đồ thay thế (khi người bệnh dị ứng với sulfamide)
Người lớn: primaquine 30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hợp clindamycin 600 mg/lần (đường tĩnh mạch) x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau đó là 300 mg/lần (đường uống) x 4 lần/ngày x 11 ngày tiếp theo.
Trẻ em: primaquin     0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày phối hợp với clindamycin 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày trong 21 ngày.
c) Trong trường hợp suy h{ hấp: khi PaO₂ <70 mm Hg hoặc SpO2 < 90% khi thở khí phòng, điều trị thrm prednisolon trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.
Người lớn:
- Prednisolon (uống) 40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày thứ 11 đến ngày thứ 21.
- Methyprednisolon (tĩnh mạch) tính bằng 75% liều của prednisolon.
Trẻ em: prednisone 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tunh trạng bệnh.
d) Điều trị duy tru
CTX liều 960 mg uống hàng ngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP ở trẻ em cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 12 tháng, lkm sàng ổn định, CD4 > 350 tế bào/mm³ hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Kh{ng ngừng điều trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi.
77

3.2. Bệnh do nấm Cryptococcus
3.2.1. Chẩn đoán
a. Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thkm nhiễm phổi. Xét nghiệm: sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tum nấm; cấy máu.
b. Virm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt. Xét nghiệm: dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm mực tàu, xét nghiệm kháng nguyrn nấm Cryptococcus (CrAg) và cấy tum nấm trong dịch não tủy.
Nhiễm nấm Cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi.
3.2.2. Điều trị
Giai đoạn tấn c{ng: sử dụng một trong các phác đồ sau trong 2 tuần:
Amphotericin B 0,7 -1 mg/kg/ngày + flucytosine 100 mg/kg/ngày.
Hoặc: Amphotericin B 0,7 -1 mg/kg/ngày + fluconazole 800- 900 mg/ngày (12 mg/kg/ngày và kh{ng quá 900 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi).
Hoặc: Fluconazole liều cao 800 - 1200 mg/ngày khi kh{ng có amphotericin B. Giai đoạn củng cố: fluconazole 800-900 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và kh{ng quá 900 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.
Giai đoạn duy tru: fluconazole 150 - 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và kh{ng quá 200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi). Ngừng điều trị duy tru khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lkm sàng ổn định và có số CD4 > 200 tế bào/mm³ trrn 6 tháng hoặc CD4 > 100 tế bào/mm³ trrn 6 tháng và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Kh{ng ngừng điều trị duy tru cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Đối với virm màng não do nấm Cryptococcus, điều trị tăng áp lực nội sọ bằng chọc dẫn lưu dịch não tuỷ hàng ngày một hoặc nhiều lần t y mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu (mannitol và corticoid kh{ng có tác dụng).
3.2.3. Thời điểm điều trị ARV
Kh{ng bắt đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có virm màng não do Cryptococcus do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng virm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương gky đe dọa tính mạng.
Ở người nhiễm HIV mới được chẩn đoán virm màng não do Cryptococcus, cần tru hoãn việc khởi động điều trị ARV cho đến khi có bằng chứng đáp ứng lkm sàng bền vững với điều trị kháng nấm sau giai đoạn điều trị tấn c{ng và củng cố từ 4 tuần nếu điều trị phác đồ có amphotericin B, hoặc sau 4-6 tuần nếu điều trị phác đồ chỉ có fluconazole.
 
 
78

3.3. Bệnh do nấm Candida
3.3.1. Chẩn đoán
Nấm Candida miệng: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lkm
sàng, chỉ soi cấy nấm khi lkm sàng kh{ng điển hunh hoặc điều trị kh{ng kết quả.
Soi thực quản nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà kh{ng đỡ.
Nấm sinh dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa; km hộ/km đạo đỏ, ph  nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lkm sàng, soi tươi tum nấm hoặc nu{i cấy phkn loại nếu lkm sàng kh{ng điển hunh hoặc điều trị kh{ng hiệu quả.
3.3.2. Điều trị
Nấm miệng:
- Người lớn: fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày
- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày Nấm thực quản:
- Người lớn: fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole 200 mg/ngày x 14 - 21 ngày
- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày  x 14 - 21 ngày
Nấm sinh dục: fluconazole 150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy
giảm miễn dịch nặng thu d ng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg
uống 2 virn/ngày x 3 ngày lirn tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100
mg đặt km đạo 1 virn/ngày x 3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt 1 lần.
3.4. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei (tên cũ là Penicillium marneffei)
3.4.1. Chẩn đoán
Lkm sàng
Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trrn da, lõm ở trung tkm, hoại tử tạo vảy đen, kh{ng đau, kh{ng ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thkn.
Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt. Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.
Xét nghiệm
Soi tươi và cấy tum nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch.
Cấy máu và nu{i cấy các bệnh phẩm trrn trong m{i trường Sabbouraud ở 25 -
37C.
3.4.2. Điều trị
79

Điều trị tấn c{ng
Phác đồ ưu tirn: amphotericin B (0,7 - 1,5 mg/kg/ngày) trong 2 tuần sau đó
itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày (ở trẻ em 5 - 6 mg/kg x 2 lần/ngày) x  8 - 10 tuần.
Phác đồ thay thế (cho trường hợp nhẹ hoặc kh{ng có amphotericin B): itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 8 tuần.
Điều trị duy tru: itraconazole 200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 200 tế bào/mm³  duy tru lirn tục ≥ 6 tháng.
3.5. Viêm não do Toxoplasma gondii
3.5.1. Chẩn đoán
Đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt Dấu hiệu thần kinh khu trú
Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trrn hunh ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não
Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán
Trẻ em: Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm Toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn: virm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.
5.5.2. Điều trị
Người lớn
Phác đồ điều trị: co-trimoxazole liều dựa trrn TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày trong 6 tuần.
Điều trị duy tru: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có CD4 trrn 350 tế bào/mm³ ≥ 6 tháng.
Trẻ em
Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy thuốc
có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai phác
đồ sau:
- Co-trimoxazole (CTX): liều dựa trrn TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần
- Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày (3 lần/tuần) + sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc tirm bắp 10 mg/lần c ng với mỗi liều pyrimethamin.
 
 
80

Nhiễm Toxoplasma sau khi sinh: điều trị bằng một trong hai phác đồ sau trong 6-8 tuần:
- Co-trimoxazole (CTX) liều dựa trrn TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần
- Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó giảm xuống 1
     mg/kg x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin
uống 25mg/kg x 4 lần/ngày.
- Điều trị duy tru: co-trimoxazole (CTX) liều dựa trrn TMP 5 mg/kg/ngày. Ngừng điều trị duy tru cho trẻ em trrn 5 tuổi giống như người lớn, kh{ng ngừng điều trị duy tru cho trẻ dưới 5 tuổi.
3.6. Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)
3.6.1. Chẩn đoán
Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút ckn, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn đoán phkn biệt với lao.
Chẩn đoán: Dựa vào phkn lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; ckn nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh kh{ng đáp ứng với điều trị lao sau 2 - 4 tuần.
3.6.2. Điều trị
Người lớn
Phác đồ ưu tirn: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol uống
15 mg/kg/ngày.
Phác  đồ  thay  thế:  azithromycin  uống 500  mg/ngày +  ethambutol  uống 15mg/kg/ngày
Xem xét thrm thuốc thứ ba cho người bệnh suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 50 tế bào/mm³) bao gồm:
- Rifabutin 300 mg uống hằng ngày hoặc fluoroquinolone như levofloxacin 500 mg uống hằng ngày hoặc  moxifloxacin 400 mg uống hằng ngày.
Ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị phác đồ trrn ít nhất 12 tháng, kh{ng còn biểu hiện lkm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm³ trrn 6 tháng.
Trẻ em
Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày (tối đa 500 mg/liều) hoặc azithromycin 10-12 mg/kg (tối đa 500 mg/ngày) uống một lần/ngày phối hợp với ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày (tối đa 1000 mg).
Kh{ng ngừng điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trrn 2 tuổi, tiru chuẩn ngừng điều trị giống như người lớn.
 
 
81

3.7. Herpes simplex
3.7.1. Chẩn đoán
Dựa vào lkm sàng:
- Biểu hiện da và nirm mạc: mụn nước mọc thành ch m, khi vỡ để lại vết trợt hoặc loét; thường ở cơ quan sinh dục, hậu m{n, quanh hậu m{n, miệng và quanh miệng, đ{i khi lan đến thực quản gky khó nuốt, nuốt đau, có thể lan sang khí phế quản. Bệnh hay tái phát và nặng hơn so với người kh{ng nhiễm HIV.
- Virm não do Herpes: Biểu hiện kh{ng điển hunh, tổn thương ổ ở th y trán - thái
dương.
3.7.3. Điều trị
Trường hợp nhẹ (herpes da và nirm mạc):
Người lớn: acyclovir 200mg uống x 5 lần/ngày (hoặc 400mg x 3 lần/ngày) x 5 -
10 ngày.
Trẻ em: acyclovir 20 mg/kg uống x 3 lần/ngày x 5 -10 ngày
Trường hợp nặng bao gồm cả virm não: Truyền tĩnh mạch acyclovir 5 - 10mg/kg mỗi 8 giờ x 14 -21 ngày.
Điều trị tại chỗ chống bội nhiễm bằng dung dịch xanh methylene hoặc tím
gentian.
3.8. Herpes zoster (Zona)
3.8.1. Chẩn đoán
Dựa vào lkm sàng: Tổn thương nốt phỏng thành từng đám, đau, phkn bố dọc theo dky thần kinh bu, có thể có tổn thương ở mắt.
3.8.2. Điều trị
Người lớn: acyclovir uống 800 mg x 5 lần/ngày x 5-7 ngày đối với trường hợp nhẹ và acyclovir truyền tĩnh mạch 15 mg/kg, 8 giờ/ lần trong 7-10 ngày đối với trường hợp nặng.
Trẻ em: acyclovir uống 20 mg/kg/ngày x 4 lần x 7 - 10 ngày đối với trường hợp
kh{ng có biến chứng và acyclovir truyền tĩnh mạch 10 mg/kg x 3 lần/ngày trong
10 -14 ngày đối với trường hợp nặng có biến chứng.
B{i tại chỗ ở da tím gentian hoặc chlorhexidine.
Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hợp với uống.
3.9. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)
3.9.1. Lkm sàng
Virm võng mạc: nhun mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm
tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và m  hoàn toàn nếu
82

kh{ng điều trị. Có thể ở một brn mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường kh{ng thể phục hồi.
Virm đại tràng: gầy sút, đau bụng, tiru chảy, sốt, có thể gky thủng ruột, xuất huyết
tiru hóa.
Virm thực quản: nuốt đau.
Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, virm não, virm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bunh thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.
3.9.2. Chẩn đoán
Virm võng mạc: Soi đáy mắt có các đám hoại tử (màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả.
Virm đại tràng, virm thực quản, virm não: Nếu có điều kiện  lấy bệnh phẩm từ
sinh thiết não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nu{i cấy hoặc chẩn đoán PCR.
3.9.3. Điều trị
a) Người lớn
Điều trị viêm võng mạc do CMV
Điều trị tấn c{ng (trong giai đoạn cấp):
Phác đồ ưu tiên: Tirm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2
lần/tuần x 2 tuần kết hợp với valganciclovir 900 mg uống 2 lần/ngày x 14 - 21
ngày
Phác đồ thay thế: phối hợp tirm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần cộng thrm một trong các phác đồ sau:
-  Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày
- Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày
Điều trị duy tru: Sử dụng một trong các phác đồ sau:
- Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày
- Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày
- Foscarnet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg/ngày
Ngừng điều trị: khi đã điều trị CMV trong ít nhất 3-6 tháng, tổn thương do CMV ở dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế bào/mm³ lirn tục trong 3-6 tháng.
Các bệnh lý khác do CMV (như virm đại tràng và virm thực quản do CMV): Điều trị bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trrn.
b) Trẻ em
Điều trị nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc
83

Điều trị tấn c{ng:
Phác đồ ưu tirn: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21
     ngày.
Phác đồ thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 - 21
ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg (cho trẻ lớn) x 2 lần/ngày x 14-21 ngày
Điều trị duy tru: Sử dụng một trong các phác đồ sau:
- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày
- Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày (cho trẻ lớn và uống c ng bữa ăn)
- Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày
Điều trị duy tru cho virm võng mạc là ganciclovir nội nhãn 6 - 9 tháng một lần + ganciclovir uống 90 mg/kg/ngày chia 3 lần.
Ngừng điều trị duy tru  nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4 > 100 tế bào/mm³ đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15% đối với trẻ em dưới 6 tuổi lirn tục trong 6 tháng.
3.10. Bệnh viêm phổi kẽ thkm nhiễm lympho bào (LIP)
3.10.1. Triệu chứng
Virm phổi kẽ thkm nhiễm lympho bào có thể gặp ở trẻ nhiễm HIV từ 8 tháng đến
4 tuổi. Virm phổi thkm nhiễm lympho bào lirn quan đến đáp ứng miễn dịch với vi rút HIV và/hoặc Epstein Barr vi rút (EBV), ít gky tử vong, nhưng diễn biến kéo dài, hay tái phát thành đợt, thường kh{ng có sốt trừ khi có bội nhiễm, có thể gky suy h{ hấp mạn.
Các biểu hiện của bệnh:
- Ho khan, khó thở, ngón tay hunh d i trống, virm tuyến mang tai, sưng hạch Lympho.
- Thiếu { xy máu nhất là trẻ có mắc các bệnh h{ hấp kèm theo.
- X quang phổi: thkm nhiễm nốt- lưới lan tỏa, giãn phế quản.
3.10.2. Chẩn đoán
Dựa vào lkm sàng, X quang phổi.
Sau khi đã chẩn đoán loại trừ lao phổi và các bệnh phổi khác.
3.10.3. Điều trị
Bệnh cải thiện tạm thời khi điều trị bằng prednisolon liều 1-2mg/kg/ngày (nếu PaO2 < 85-90 mm Hg); giảm liều sau khi có đáp ứng lkm sàng.
Các triệu chứng thường tái xuất hiện sau khi ngừng prednisolon. Kh{ng sử dụng prednisolon khi có bệnh khác kèm theo có chống chỉ định.
 
84

Bệnh ổn định khi điều trị ARV.
Điều trị triệu chứng: thở {xy khi suy h{ hấp. Kháng sinh nếu bội nhiễm.
4. Quản lý người bệnh đồng nhiễm viêm gan vi rút B, C /HIV
4.1. Chẩn đoán và điều trị đồng nhiễm viêm gan vi rút B /HIV
4.1.1. Sàng lọc nhiễm HBV ở người nhiễm HIV
XN HBsAg cho tất cả người nhiễm HIV. Có thể XN lại một năm 1 lần nếu XN HBsAg km tính trước đó và người bệnh có nguy cơ nhiễm HBV.
4.1.2. Chẩn đoán viêm gan vi rút B mạn tính trên người bệnh HIV
Chẩn đoán nhiễm HBV mạn tính: HBsAg dương tính > 6 tháng. Chẩn đoán virm gan vi rút B mạn tính tiến triển:
- HBsAg dương tính > 6 tháng và AST, ALT tăng 2 lần giá trị bunh thường từng đợt hoặc lirn tục trrn 6 tháng hoặc
- Có bằng chứng tổn thương m{ bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà kh{ng do căn nguyrn khác
Chẩn đoán b ng phát virm gan vi rút B khi đang điều trị ARV: B ng phát virm gan vi rút B trrn người bệnh điều trị ARV xảy ra trong vài tháng đầu điều trị ARV, có thể là hội chứng virm phục hồi miễn dịch, hoặc do ngừng các thuốc ARV có tác dụng điều trị virm gan vi rút B (3TC, TDF).
4.1.3. Điều trị viêm gan vi rút B mạn tính trên người bệnh HIV
Phác đồ ARV ưu tirn bậc một vừa có tác dụng điều trị ARV vừa có tác dụng điều trị virm gan vi rút B:
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV
Xử trí đợt b ng phát virm gan vi rút B trrn người bệnh điều trị ARV: xử trí giống như ngộ độc gan do ARV và tiếp tục điều trị ARV bao gồm TDF và 3TC
Người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV kh{ng tự ngưng thuốc ARV đang điều trị tránh b ng phát virm gan vi rút B.
Khi chuyển phác đồ bậc 2 cho người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV thu vẫn
giữ các thuốc đang điều trị có tác dụng với virm gan vi rút B như TDF,
3TC.
4.2. Chẩn đoán và điều trị người bệnh đồng nhiễm viêm gan vi rút C /HIV
4.2.1. Sàng lọc nhiễm HCV ở người nhiễm HIV
XN anti- HCV cho tất cả người nhiễm HIV. Có thể XN lại một năm 1 lần nếu XN anti-HCV km tính trước đó và người bệnh có nguy cơ nhiễm HCV.
 
85

4.2.2. Chẩn đoán viêm gan vi rút C mạn tính trên người bệnh HIV
Anti-HCV dương tính trrn 6 tháng và HCV RNA hoặc kháng nguyrn lõi HCV Ag dương tính
4.2.3. Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính trên người bệnh HIV
Chỉ định điều trị cho tất cả các trường hợp virm gan vi rút C mạn tính. Người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV cần được ưu tirn điều trị virm gan vi rút C mạn tính để giảm mắc và tử vong do bệnh gan giai đoạn cuối và ung thư gan.
Các phác đồ điều trị và các thuốc điều trị virm gan vi rút C: Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị virm gan vi rút C- Quyết định 5012 QĐ/BYT, 2016.
Ưu tirn điều trị virm gan vi rút C bằng phác đồ các thuốc kháng vi rút trực tiếp DAAs. Lựa phác đồ điều trị ARV và phác đồ điều trị DAAs cần lưu ý vấn đề tương tác thuốc. Xem phụ lục 12. Tương tác giữa các thuốc DAAs điều trị virm gan vi rút C và thuốc ARV (bảng 15). Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ DAAs trrn người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV.
Người bệnh chưa điều trị ARV:
CD4>500 tế bào/mm³: Điều trị điều trị virm gan vi rút C trước. Thời gian điều trị kéo dài 12 tuần hoặc 24 tuần t y thuộc tunh trạng xơ gan. Bắt đầu điều trị ARV khi kết thúc điều trị virm gan vi rút C.
CD4 từ 200- 500 tế bào/mm³: Ckn nhắc từng trường hợp, ưu tirn điều trị ARV. Sau khi dung nạp điều trị ARV bắt đầu điều trị virm gan vi rút C.
CD4<200 tế bào/mm³: Ưu tirn điều trị ARV trước cho đến khi CD4>200 tế bào/mm³ hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng phát hiện thu chỉ định điều trị virm gan vi rút C mạn tính
Người bệnh đang điều trị ARV
CD4>200 tế bào/mm³ hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng phát hiện thu chỉ định điều trị virm gan vi rút C mạn tính.
Bảng 15. Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ DAAs trên người bệnh đồng nhiễm HIV/HCV
 

Phác đồ điều trị ARV	Lựa chọn phác đồ điều trị viêm gan vi rút C
	Phác đồ	Kiểu gen
TDF + 3TC (FTC) + EFV (NVP)	DCV + SOF: Tăng liều DCV lrn thành 90 mg	1,2,3,4,5,6
	LDV + SOF: Theo dõi độc tính lrn thận của LDV. Kh{ng điều trị LDV c ng TDF nếu mức lọc cầu thận <60ml/min	1,4,5,6
	DCV + SOF	1,2,3,4,5,6
	VEL + SOF: Theo dõi độc tính lrn thận của VEL

 
 
86

 

TDF + 3TC(FTC) + DTG (RAL)	LDV + SOF: Theo dõi độc tính lrn thận của LDV. Kh{ng điều trị LDV c ng TDF nếu mức lọc cầu thận <60ml/min	1,4,5,6
	GZR/EBR	1,4
AZT* + 3TC + EFV (NVP)	LDV + SOF	1,4,5,6
	DCV + SOF: Tăng liều DCV lrn thành 90 mg	1,2,3,4,5,6
TDF + 3TC + LPV/r	DCV + SOF	1,2,3,4,5,6
	VEL + SOF: Theo dõi độc tính lrn thận của VEL
AZT * + 3TC + LPV/r	DCV + SOF	1,2,3,4,5,6
	VEL + SOF
	LDV + SOF	1,4,5,6
TDF + 3TC (FTC) + ATV	DCV + SOF: Giảm liều DCV xuống còn 30 mg	1,2,3,4,5,6
	VEL + SOF: Theo dõi độc tính lrn thận của VEL
	LDV + SOF: Theo dõi độc tính lrn thận của LDV. Kh{ng điều trị LDV c  ng TDF nếu mức lọc cầu thận <60ml/min	1,4,5,6

* Lưu ý: Kh{ng sử dụng ribavirin c ng AZT trrn người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV
4.3. Theo dõi điều trị
- Đánh giá tukn thủ điều trị và hỗ trợ tukn thủ điều trị.
- Theo dõi và xử trí b ng phát virm gan B trrn người bệnh HIV.
- Theo dõi và xử trí tương tác thuốc điều trị virm gan vi rút C với các thuốc ARV.
- Theo dõi và xử trí tác dụng phụ của các thuốc ARV, thuốc DAAs, đặc biệt tác dụng phụ của TDF lrn thận.
- Theo dõi biến chứng virm gan vi rút B, C sàng lọc ung thư gan.
- Theo dõi đáp ứng điều trị của virm gan vi rút B.
- Theo dõi đáp ứng điều trị của virm gan vi rút C bằng tải lượng HCV-RNA: Đáp ứng điều trị được coi là làm sạch vi rút  khi  tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện sau 12 tuần kết thúc điều trị (đạt SVR 12).
4.4. Tư vấn, giáo dục sức khỏe và dự phòng lky nhiễm viêm gan vi rút B, C trên người bệnh nhiễm HIV
- Đánh giá mức độ nghiện rượu và tư vấn hỗ trợ cho người bệnh bỏ rượu, điều trị nghiện rượu.
- Kh{ng tự ý uống các loại thuốc, kể cả thảo dược.
- Thực hiện chế độ ăn uống đầy đủ, ckn bằng dinh dưỡng, tránh thừa ckn, tập thể
dục đều đặn hàng ngày, nghỉ ngơi và thư giãn hợp lý, bỏ hoặc giảm hút thuốc lá.
 
87

- Tirm phòng vắc xin virm gan B.
- Áp dụng các biện pháp dự phòng lky nhiễm HBV và HCV đối với người nhiễm
HIV.
- Đối với người bệnh đồng nhiễm HBV, HCV/HIV: áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lky nhiễm HBV, HCV ra cộng động và dự phòng tái nhiễm, đặc biệt tái nhiễm HCV sau khi đã điều trị khỏi bệnh.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
88

CHƯƠNG IV
PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM
                               ĐỐI VỚI NGƯỜI NHIỄM HIV
1. Tư vấn và hỗ trợ người bệnh nghiện rượu hoặc nghiện các chất dạng thuốc phiện
1.1. Nghiện rượu
Tư vấn về ảnh hưởng của việc nghiện/lạm dụng rượu đối với tukn thủ điều trị ARV; chức năng gan; nguy cơ tăng độc tính của các thuốc ARV.
Tư vấn cai rượu và tăng cường hỗ trợ tukn thủ điều trị.
1.2. Nghiện các chất dạng thuốc phiện
Tư vấn về tác hại của nghiện các chất dạng thuốc phiện, lky truyền HIV, virm  vi rút B, virm gan vi rút C và tukn thủ điều trị.
Tư vấn về các biện pháp giảm hại dự phòng lky truyền HIV, bao gồm khuyến khích sử dụng bơm kim tirm rirng, sử dụng bao cao su, điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone…và giới thiệu chuyển gửi đến dịch vụ điều trị methadone.
Lưu ý:
- Tương tác giữa methadone và thuốc ARV (AZT và các thuốc NNRTI)
- Chỉ định điều trị ARV sớm, tăng cường hỗ trợ tukn thủ điều trị.
2. Quản lý bệnh lý gan
2.1. Tăng men gan

Tăng men gan do thuốc ví dụ như
thuốc ARV, thuốc đ{ng y, … hoặc do nghiện rượu
Kh{ng
Virm gan vi rút: HBV và HCV
                                     Kh{ng
Gan nhiễm mỡ (các bệnh chuyển hoá, đái tháo đường…);
Vi rút CMV, EBV, HEV, HAV
                                     Kh{ng
Nguyrn nhkn kh{ng tại gan: Tiru cơ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, suy tim... Bệnh virm gan tự miễn, Wilson...

Có
 
 
 
Có
 
 
 
Có
 
 
 
Có
 
 
 
 
89

Dừng các thuốc, nếu cần và nếu do ARV thu xem phần xử trí tác dụng phụ thuốc ARV
 
Xử trí theo phần các bệnh đồng nhiễm virm gan/HIV
 
Hội chẩn, xử trí bệnh chuyển hóa,
điều trị triệu chứng nếu do vi rút
 
 
 
Hội chẩn và xử trí theo chuyrn khoa

2.2. Xơ gan/Bệnh lý giai đoạn cuối
2.2.1. Phkn loại xơ gan theo Child- Pugh
Bảng 17. Phkn loại xơ gan theo Child-Pugh
 

Nội dung	Điểm số
	1	2	3
Bilirubin toàn phần mg/dL (μmol/L)	< 2 (< 34)	2-3 (34-50)	> 3 (> 50)
Albumin huyết thanh g/L (μmol/L)	> 35 (> 507)	28-35 (406-507)	< 28 (< 406)
INR (hoặc thời gian prothrombin, tính bằng giky)	< 1,7 (<4)	1,7-2,2 (4-6)	> 2,2 (>6)
Cổ trướng	Kh{ng	Nhẹ/trung bunh (đáp ứng với lợi tiểu)	Nặng (Kh{ng đáp ứng với thuốc lợi tiểu)
Hội chứng não gan	Kh{ng	Mức độ I-II (hoặc có thể kiểm soát với thuốc)	Mức độ III-IV (hoặc kh{ng phục hồi)

Phkn loại: Mức độ A: 5-6 điểm, mức độ B: 7-9 điểm; Mức độ C 10-15 điểm
2.2.2. Phòng ngừa và kiểm soát xơ gan/Bệnh lý gan giai đoạn cuối
Bảng 18: Phòng ngừa và kiểm soát xơ gan/Bệnh lý gan giai đoạn cuối
 
 

	Xơ gan/Bệnh lý gan giai đoạn cuối
Các yếu tố nguy cơ	-     Đồng nhiễm virm gan vi rút B, C -     Nghiện rượu -     Một số bệnh lý gan mạn tính khác (Bệnh chuyển hóa, bệnh tự miễn, v.v..)
Sàng lọc và chẩn đoán	-     Lkm sàng: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ trướng; hội chứng suy gan thận, hoặc não gan -     Tính chỉ số APRI và phkn độ theo bảng điểm Child- Pugh -     Hunh ảnh  xơ gan qua siru km gan bao gồm cả fibroscan, sinh thiết gan; -     Nội soi thực quản để đánh giá tunh trạng giãn tĩnh mạch thực quản; -     Hội chẩn chuyrn khoa gan mật và lrn kế hoạch theo dõi, điều trị. -     Theo dõi chức năng gan định kỳ 6 tháng một lần và khi có triệu chứng

 
90

-     Sàng lọc ung thư gan

 
 
 
 
 
Phòng
bệnh và
xử trí

-     Điều trị căn nguyrn lirn quan đến xơ gan nếu có (ví dụ virm gan vi
rút B, C và các bệnh lý gan lirn quan)
-      Tư vấn kh{ng sử dụng rượu bia.
-     Tư vấn dinh dưỡng ph   hợp: đủ năng lượng, tăng cường các acid
amin cần thiết, hạn chế muối.
-     Điều trị giảm áp lực tĩnh mạch cửa và dự phòng vỡ giãn tĩnh mạch
cửa bằng thuốc lợi tiểu, propranolol.
-     Điều trị các đợt mất b   của xơ gan, hội chứng não gan, suy gan  thận,
các biến chứng chảy máu, nhiễm tr  ng.
-     Thận trọng khi sử dụng các thuốc độc tính với gan như paracetamol;
tránh d ng các thuốc chống virm non-steroid do có nguy cơ gky chảy máu và suy thận.

 
2.2.3. Điều chỉnh liều ARV khi suy gan
Bảng 19. Điều chỉnh liều ARV theo phkn độ Child-Pugh
 
 

	Child -Pugh
	A	B	C
ABC	200 mg * 2 lần/ ngày	Chống chỉ định
FTC hoặc 3TC	Kh{ng cần chỉnh liều
TDF hoặc TDF/3TC	Kh{ng cần chỉnh liều
ZDV	Kh{ng cần điều chỉnh liều	Kh{ng cần điều chỉnh liều	Giảm ½ liều hoặc giãn thời gian d ng
EFV	Kh{ng cần điều chỉnh liều	Cẩn thận khi suy gan
NVP		Chống chỉ định
ATV		300 mg hàng ngày	Kh{ng khuyến cáo
RTV		Kh{ng sử dụng RTV tăng cường
LPV		Cẩn trọng khi suy gan

 
 
 
 
 
 
91

3. Sàng lọc ung thư
Người nhiễm HIV có nguy cơ cao hơn mắc các ung thư, đặc biệt ung thư cổ tử cung, so với cộng đồng bunh thường. Do đó, cần được sàng lọc định kỳ để phát hiện và điều trị kịp thời. Tư vấn về dự phòng ung thư cổ tử cung bằng vắc xin HPV cho người bệnh nữ nếu có chỉ định.
Các bước thực hiện sàng lọc các bệnh ung thư trrn người nhiễm HIV được thực hiện theo các Hướng dẫn của Bộ Y tế.
4. Các bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường
Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường cao hơn. Ngoài các yếu tố nguy cơ dễ mắc các bệnh tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường như người kh{ng nhiễm HIV, còn có các nguy cơ do sử dụng các thuốc điều trị ARV. Sự xuất hiện các bệnh lý này tăng theo thời gian sử dụng thuốc ARV, đặc biệt là sử dụng nhóm NNRTI và nhóm PI.
Người nhiễm HIV cần được sàng lọc định kỳ các bệnh lý trrn để điều trị kịp thời. Tư vấn dinh dưỡng, chế độ ăn hợp lý, ngừng hút thuốc lá, khuyến khích tập thể dục, theo dõi huyết áp và cholesterol, đường máu khi có điều kiện giúp làm giảm nguy cơ mắc các bệnh kh{ng lky ở người nhiễm HIV.
Khi người nhiễm HIV có các bệnh lý tim mạch, rối loạn mỡ máu, tiểu đường, xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV của phác đồ.
5. Bệnh lý thận
Các bệnh lý thận mạn tính thường gặp ở người nhiễm HIV như bệnh lý thận lirn
quan đến HIV, bệnh lý ống lượn gần thận, bệnh lý ống lượn xa thận, virm kẽ thận.
Ngoài các yếu tố nguy cơ dễ mắc các bệnh  lý thận như bệnh tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu,... như những người kh{ng nhiễm HIV, người nhiễm HIV còn có các nguy cơ ở giai đoạn nhiễm HIV tiến triển do sử dụng các thuốc điều trị ARV có độc tính với thận (TDF, thuốc PI tăng cường ritonavir).
Người nhiễm HIV đang điều trị ARV thường xuyrn được xét nghiệm creatinine
theo quy định và đánh giá mức lọc cần thận. Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV,
thay thuốc lirn quan bằng thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV
của phác đồ; điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận theo phụ lục 11. Bảng
điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận. Hội chẩn chuyrn khoa thận- tiết niệu
nếu cần thiết.
 
 
 
 
92

6. Bệnh lý xương
Các bệnh lý xương thường gặp ở người nhiễm HIV như mất khoáng xương, thưa
xương, loãng xương... Điều này dẫn đến người nhiễm HIV có nguy cơ gãy xương
cao. Ngoài các yếu tố nguy cơ dễ mắc các bệnh lý xương như những người kh{ng
nhiễm HIV, còn có các nguy cơ do sử dụng các thuốc điều trị ARV. Sự xuất hiện
các bệnh lý này tăng theo thời gian sử dụng thuốc ARV, đặc biệt là sử dụng thuốc
TDF và nhóm PI.
Đánh giá các bệnh lý, yếu tố nguy cơ lirn quan với bệnh lý xương. Hội chẩn chuyrn khoa xương và chuyrn khoa dinh dưỡng, thực hiện dự phòng loãng xương và điều trị nếu người bệnh có bệnh lý về xương.
Khi người nhiễm HIV mắc các bệnh lý xương, cần xem xét lại phác đồ ARV (thuốc TDF, thuốc PI lirn quan). Thay thuốc ARV nếu cần thiết.
7. Trầm cảm
Người nhiễm HIV có tỉ lệ trầm cảm cao hơn nhiều so với quần thể dkn cư chung
(20-40% so với 7%). Trầm cảm làm tăng nguy cơ tukn thủ điều trị kém và tăng
nguy cơ tử vong ở người nhiễm HIV. Người nhiễm có sử dụng các chất gky
nghiện, tkm thần, sử dụng EFV và các thuốc hướng tkm thần được coi là có nguy
cơ mắc trầm cảm.
Người nhiễm HIV cần được khám và phát hiện sớm các dấu hiệu lirn quan đến trầm cảm. Hội chẩn chuyrn khoa tkm thần để được phát hiện và điều trị sớm. Dừng thuốc EFV, thay bằng thuốc ARV ph  hợp
8. Bệnh lý rối loạn nhận thức thần kinh liên quan đến HIV
Rối loạn nhận thức thần kinh HIV (HIV Associated Neuro-cognitive Disease -
HAND) là tunh trạng rối loạn một loạt các chức năng quan trọng về nhận thức,
hành vi và vận động ở người nhiễm HIV lirn quan tới sự xkm nhập của HIV vào
hệ thần kinh trung ương, cũng như tổn thương của hệ thần kinh trung ương do tác
động của HIV.
Người nhiễm HIV cần được đánh giá khả năng ng{n ngữ, khả năng tập trung, trí
nhớ ngắn hạn, tốc độ suy nghĩ, khả năng suy luận, khả năng học hỏi, chức năng
vận động. Loại trừ các bệnh nhiễm tr ng cơ hội, u não. Nếu nghi ngờ có bệnh lý
rối loạn nhận thức thần kinh lirn quan đến HIV. Hội chẩn chuyrn khoa tkm thần.
Người bệnh chưa điều trị ARV: Điều trị ARV ngay.
Nếu đang điều trị ARV: xét nghiệm tải lượng HIV, đánh giá thất bại điều trị, chuyển phác đồ nếu có chỉ định.
Xem xét sử dụng các thuốc ARV ngấm qua hàng rào máu-màng não tốt theo thứ tự giảm dần như sau (AZT, ABC, EFV, NVP, LPV/r, DRV/r).
 
93

CHƯƠNG V
CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI NHIỄM HIV
 
Brn cạnh điều trị ARV, người nhiễm HIV cần được cung cấp các biện pháp can thiệp dự phòng bao gồm: Truyền th{ng thay đổi hành vi, bơm kim tirm sạch, bao cao su và điều trị thay thế nghiện bằng methadone.
1. Truyền th{ng thay đổi hành vi
Sử dụng nhiều phương thức truyền th{ng giáo dục cho cộng đồng, ưu tirn các quần thể đích. Kết hợp các hunh thức truyền th{ng trực tiếp như tư vấn cá nhkn do đồng đẳng virn hoặc cán bộ y tế thực hiện với tư vấn cộng đồng qua tờ rơi, loa đài hoặc các buổi nói chuyện chuyrn đề để phổ biến các th{ng điệp về nguy cơ lky nhiễm HIV, các biện pháp dự phòng và lợi ích của việc thay đổi hành vi và lợi ích của việc xét nghiệm HIV định kỳ và điều trị ARV sớm. Bồi dưỡng kiến thức, xky dựng kỹ năng và niềm tin cho nhóm có nguy cơ cao để giúp người bệnh có hành vi an toàn hơn và duy tru các hành vi bảo vệ (như kh{ng d ng chung bơm kim tirm, sử dụng bao cao su khi quan hệ tunh dục, giảm tần suất quan hệ tunh dục kh{ng an toàn) và có nhu cầu đi xét nghiệm HIV định kỳ.
Đối với nam quan hệ tunh dục đồng giới và người chuyển giới: Nkng cao nhận
thức hành vi tunh dục an toàn và hiểu biết về tư vấn và xét nghiệm HIV th{ng qua
th{ng tin trrn internet và truyền th{ng trực tiếp qua các chiến lược tiếp thị xã hội
và tiếp cận theo địa điểm. Triển khai các biện pháp can thiệp ở mức độ cá thể và
cộng đồng.
Đối với người tirm chích ma túy: Cần cung cấp th{ng tin và giáo dục về tirm an toàn và phòng ngừa quá liều. Người tirm chích ma túy nrn được khuyến khích tham gia xky dựng và truyền tải th{ng tin. Ngoài tiếp cận bơm kim tirm sạch, người tirm chích ma túy cũng cần được tiếp cận với bao cao su.
Đối với người làm nghề mại dkm: Th{ng qua các can thiệp của nhóm đồng đẳng và cộng đồng để truyền th{ng và xky dựng kỹ năng sử dụng bao cao su và nhu cầu xét nghiệm HIV, sàng lọc bệnh lky truyền qua đường tunh dục và kết nối với chăm sóc điều trị HIV.
2. Bao cao su
Tất cả đối tượng có nguy cơ cao cần sử dụng bao cao su có chất b{ trơn thường
xuyrn và đúng cách để phòng lky truyền HIV và các bệnh lky qua đường tunh dục.
Việc sử dụng bao cao su thường xuyrn và đúng cách có thể làm giảm 94% nguy
cơ lky truyền HIV qua đường tunh dục cũng như các bệnh lky truyền qua đường
tunh dục khác.
Nam quan hệ tunh dục với nam và người chuyển giới có nguy cơ cao nhiễm HIV khi quan hệ tunh dục qua đường hậu m{n. Vu thế cần sử dụng bao cao su và chất b{i trơn trong mỗi lần quan hệ tunh dục.
 
 
 
 
94

Người làm nghề mại dkm hoặc khách hàng của họ cần sử dụng bao cao su và chất b{i trơn thường xuyrn và đúng cách. Đối với phụ nữ bán dkm, nrn sử dụng bao cao su dành cho nữ giới để chủ động sử dụng trước khi quan hệ tunh dục.
Việc triển khai sử dụng bao cao su và chất b{i trơn cần lưu ý:
Đảm bảo bao cao su dành cho nam và cho nữ có chất lượng cao, đa dạng về kích
cỡ và đáp ứng nhu cầu của người sử dụng. Đặt bao cao su ở những nơi mà đối
tượng nguy cơ cao có thể tiếp cận được. Các chiến dịch vận động sử dụng bao cao
su nrn được triển khai để tăng sự hiểu biết, tính chấp nhận bao cao su của cộng
đồng.
Sử dụng các chất b{i trơn nhằm làm giảm nguy cơ rách, tuột bao cao su và giảm sự khó chịu khi quan hệ tunh dục. Khi quan hệ tunh dục đường hậu m{n, nrn sử dụng nhiều chất b{i trơn. Các chất b{i trơn dầu nrn tránh sử dụng c ng bao cao su làm bằng latex.
3. Bơm kim tiêm sạch
Sử dụng bơm kim tirm sạch là biện pháp an toàn để làm giảm nguy cơ lky truyền HIV ở người tirm chích. Ngoài việc sử dụng bơm kim tirm sạch, người tirm chích ma tuý cần được cung cấp th{ng tin về nguy cơ lky nhiễm HIV do d ng chung bơm kim tirm. Các bơm kim tirm đã qua sử dụng cần được thu gom bằng các hộp đựng vật sắc nhọn d ng trong y tế và được xử lý an toàn.
4. Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện
Điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng methadone hoặc buprenorphine là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với người nghiện các chất dạng thuốc phiện, đồng thời góp phần hỗ trợ tukn thủ cho những người điều trị ARV. Người nhiễm HIV đang điều trị methadone cần được chuyển tới cơ sở điều trị HIV để được điều trị ARV kịp thời.
5. Dự phòng lky nhiễm HIV trong các cơ sở y tế
Các cơ sở y tế phải thực hiện an toàn truyền máu, tirm truyền an toàn và thực hiện phòng ngừa chuẩn bao gồm vệ sinh tay, sử dụng các dụng cụ phòng hộ cá nhkn để phòng phơi nhiễm, xử lý an toàn các vật sắc nhọn và chất thải, khử khuẩn, đảm bảo m{i trường và thiết bị an toàn. Các cơ sở y tế xky dựng và thực hiện quy trunh dự phòng sau phơi nhiễm cho nhkn virn.
6. Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV
Trẻ phơi nhiễm và nhiễm HIV cần được tirm chủng như mọi trẻ khác nhưng cần lưu ý khi tirm các vắc xin sống như:
6.1. Vắc xin BCG
Trẻ phơi nhiễm với HIV:
Tirm phòng vắc xin BCG khi chưa có bằng chứng khẳng định nhiễm HIV
 
 
 
 
95

Theo dõi sát trẻ phơi nhiễm HIV sau tirm phòng vắc xin BCG để phát hiện bệnh do tirm BCG: Loét vị trí tirm, virm hạch, bệnh BCG lan tỏa (suy mòn, gan lách hạch to) có nguy cơ cao ở trẻ nhiễm HIV.
Tạm hoãn tirm BCG cho trẻ có ckn nặng < 2000g hoặc có các biểu hiện lkm sàng nghi nhiễm HIV cho đến khi khẳng định tunh trạng nhiễm HIV.
Trẻ đã khẳng định nhiễm HIV: Kh{ng tirm BCG.
6.2. Các vắc xin sống khác: Bại liệt, Sởi, Rubella, ...
Trẻ phơi nhiễm với HIV: Kh{ng tirm cho trẻ phơi nhiễm có triệu chứng nghi nhiễm HIV.
Trẻ nhiễm HIV: Tạm hoãn sử dụng vắc xin sống nếu trẻ có biểu hiện nhiễm HIV nặng, tế bào CD4 < 15% hoặc ở giai đoạn lkm sàng 4. Khi trẻ được điều trị ARV ổn định và tunh trạng lkm sàng được cải thiện cần tiếp tục tirm chủng cho trẻ theo lịch tirm chủng như trẻ kh{ng nhiễm HIV.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
96

CHƯƠNG VI
CHĂM SÓC TẠI NHÀ VÀ TẠI CỘNG ĐỒNG
 
1. Mục tiêu
Chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV tại cộng đồng do nhkn virn trạm y tế xã,
phường, nhkn virn y tế th{n bản, các nhóm đồng đẳng, tự lực của người nhiễm HIV thực hiện.
Các hoạt động bao gồm: Hỗ trợ nhóm nguy cơ cao tiếp cận với dịch vụ xét
nghiệm HIV và kết nối người nhiễm HIV với dịch vụ chăm sóc và điều trị
HIV/AIDS; Tư vấn về dự phòng lky truyền HIV; Hỗ trợ người nhiễm HIV tukn thủ điều trị; Hỗ trợ người nhiễm HIV đã trễ hẹn tái khám và/hoặc trễ hẹn lĩnh thuốc, mất dấu hoặc bỏ trị quay lại điều trị; Xử trí các triệu chứng th{ng thường tại nhà, tại cộng đồng và hỗ trợ các vấn đề về tkm lý - xã hội.
2. Nội dung chăm sóc hỗ trợ
2.1. Hỗ trợ tiếp cận dịch vụ chẩn đoán và điều trị HIV
Các hoạt động bao gồm hỗ trợ người nhiễm HIV đến đăng ký khám và điều trị tại các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV. Giới thiệu những người có hành vi nguy cơ cao tiếp cận với các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV. Tư vấn và giới thiệu vợ, chồng hoặc bạn tunh của người nhiễm HIV và con của họ tiếp cận với dịch vụ tư vấn, xét nghiệm và điều trị HIV. Cung cấp th{ng tin về tầm quan trọng và lợi ích của điều trị HIV kịp thời để người nhiễm HIV tới cơ sở y tế nhận dịch vụ chăm sóc và điều trị ngay khi biết tunh trạng nhiễm HIV của munh.
2.2. Tư vấn về dự phòng lky truyền HIV
Tư vấn cho người nhiễm HIV về quan hệ tunh dục an toàn, tirm chích an toàn và dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con.
2.3. Hỗ trợ tukn thủ điều trị
Hỗ trợ người nhiễm HIV tukn thủ điều trị ARV, uống thuốc theo đúng chỉ định, sử dụng các phương tiện nhắc uống thuốc, đi tái khám và làm xét nghiệm đúng hẹn; Hỗ trợ người bệnh trễ hẹn, bỏ trị quay lại phòng khám đúng hẹn; Hướng dẫn cách cất giữ và bảo quản thuốc tại nhà.
2.4. Hỗ trợ chăm sóc thể chất
Hỗ trợ người nhiễm HIV trong việc theo dõi, chăm sóc và xử trí các tác dụng phụ nhẹ của các thuốc điều trị. Hướng dẫn người nhiễm HIV và người chăm sóc cách xử trí các triệu chứng th{ng thường tại nhà như đau, sốt, tiru chảy, táo bón, buồn n{n và n{n, ngứa, ho… Cung cấp kiến thức về vệ sinh, dinh dưỡng cho người nhiễm tại nhà và tại cộng đồng.
 
 
 
 
 
97

2.5. Hỗ trợ tkm lý xã hội
Hỗ trợ và động virn tinh thần cho người nhiễm HIV và gia đunh của họ. Hỗ trợ người nhiễm HIV và trẻ bị ảnh hưởng bởi HIV/AIDS tiếp cận với các dịch vụ hỗ trợ xã hội và hoà nhập với cộng đồng.
Người bệnh nhiễm HIV thường có cảm xúc mạnh với bệnh vào thời điểm mới được chẩn đoán bệnh và giai đoạn cuối đời. Người bệnh thường suy sụp về tinh thần: sợ hãi về bệnh  tật, cái chết, cảm giác tội lỗi, bị trừng phạt, tự ti, sợ bị c{ lập, lo lắng cho tương lai của gia đunh và bản thkn, lo mất thu nhập, nghèo đói, con cái mất cơ hội, mất vị thế xã hội. Vu vậy họ rất cần được hỗ trợ  tkm lý và tinh thần.
Động virn người nhiễm HIV tham gia bảo hiểm y tế để được chi trả điều trị th{ng qua bảo hiểm y tế. Tum nguồn hỗ trợ cho người nhiễm HIV tại cộng đồng: từ bạn bè, gia đunh, đồng đẳng, cku lạc bộ, các tổ chức xã hội…
Hỗ trợ giải quyết các vấn đề về tài chính, nơi ở, lương thực, đi lại, tiền mai táng…
Hỗ trợ lập kế hoạch cho tương lai: lập di chúc, lrn kế hoạch tương lai cho con cái…
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
98

CHƯƠNG VII
CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
 
1. Mục tiêu cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị
Nhằm đảm bảo việc thực hiện tốt các quy chuẩn và hướng dẫn quốc gia về chẩn đoán, chăm sóc và điều trị HIV/AIDS.
Tăng cường việc tiếp cận với các dịch vụ có chất lượng cao về tư vấn, xét nghiệm và chăm sóc điều trị HIV từ đó làm tăng tỷ lệ duy tru điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm kháng thuốc và giảm lky nhiễm HIV cho cộng đồng.
2. Nguyên tắc thực hiện cải thiện chất lượng
Dựa trrn các số liệu đo lường được
Thực hiện lirn tục theo thời gian
Dựa trrn hệ thống cải thiện chất lượng
Tập trung vào việc thực hiện các quy trunh và hướng dẫn hiện hành về HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành.
3. Các bước của chu trunh cải thiện chất lượng
- Đo lường và đánh giá các chỉ số cải thiện chất lượng. Các chỉ số cải thiện chất lượng được thu thập th{ng qua việc chọn mẫu ngẫu nhirn từ các hồ sơ bệnh án và sổ sách quản lý người nhiễm HIV. Các chỉ số đo lường và đánh giá cải thiện chất lượng do các cơ quan có thẩm quyền ban hành hoặc do đơn vị thiết lập ra để cải thiện chất lượng dịch vụ. Đo lường các chỉ số cải thiện chất lượng được thực hiện theo chu kỳ 6 tháng hoặc hàng năm.
- Lập kế hoạch cải thiện chất lượng. Xem xét kết quả các chỉ số và lựa chọn chỉ số ưu tirn cần cải thiện
- Phkn tích vấn đề tum nguyrn nhkn: Sử dụng sơ đồ để liệt kr các nguyrn nhkn.
Vẽ sơ đồ khung xương cá hoặc cky vấn đề để sắp xếp nguyrn nhkn theo một trunh
tự logic.
- Xác định khả năng can thiệp đối với mỗi nguyrn nhkn (can thiệp hoàn toàn, can thiệp một phần, kh{ng can thiệp). Đặt cku hỏi “nhưng; tại sao” để tum nguyrn nhkn gốc rễ. Chọn nguyrn nhkn ưu tirn để can thiệp.
- Xác định mục tiru cải thiện: Mục tiru cần nru rõ sẽ cải thiện vấn đề gu, cho đối
tượng nào, ở đku, khi nào và bao nhiru. Xem xét các th{ng tin lirn quan để ước
lượng khả năng thay đổi vấn đề th{ng qua can thiệp. Đảm bảo mục tiru đủ 5 tiru
chuẩn: đặc th , đo lường được, thích hợp, thực thi và thời gian thực hiện
(SMART).
- Đưa ra và lựa chọn các giải pháp can thiệp ph  hợp: Có khả năng thực hiện được,
chấp nhận được, có hiệu lực, hiệu quả cao và có khả năng duy tru. Sử dụng bảng
lựa chọn giải pháp bằng cách chấm điểm tính hiệu quả và tính khả thi. Xác định
 
 
99

tích số bằng tính hiệu quả nhkn với tính khả thi. Chọn những phương pháp thực hiện có điểm tích số cao hơn để thực hiện.
- Xky dựng kế hoạch cải thiện chất lượng: Liệt kr các hoạt động cần thiết để thực hiện từng biện pháp can thiệp. Xác định thời gian cần thiết để thực hiện các hoạt động. Xác định người thực hiện, người chịu trách nhiệm, người phối hợp và giám sát thực hiện. Xác định địa điểm thực hiện, nguồn lực cần thiết để thực hiện các hoạt động và dự kiến kết quả đạt được.
- Thực hiện kế hoạch cải thiện chất lượng theo kế hoạch đã xky dựng.
- Đánh giá tiến trunh thực hiện kế hoạch cải thiện chất lượng.
- Thực hiện theo dõi giám sát hỗ trợ đảm bảo việc thực hiện cải thiện chất lượng theo đúng kế hoạch. Sơ bộ đánh giá kết quả cải thiện chất lượng so với kế hoạch sau khi thực hiện được 1/2 thời gian của một chu kỳ cải thiện chất lượng. Điều chỉnh kế hoạch cải thiện nếu cần.
Dựa trrn kết quả thực hiện cải thiện chất lượng, các cơ sơ y tế tổ chức thảo luận về kế hoạch đã thực hiện và điều chỉnh kế hoạch nếu cần thiết cho ph  hợp trong giai đoạn tiếp theo.
Sau khi kết thúc một chu trunh, các cơ sở điều trị HIV/AIDS tiếp tục lựa chọn các chỉ số cần cải thiện chất lượng để thực hiện một chu trunh cải thiện chất lượng tiếp theo.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Sơ đồ quy trunh xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi
Trẻ phơi nhiễm dưới 9 tháng tuổi                      Trẻ phơi nhiễm từ 9 đến dưới 18 tháng tuổi            Trẻ nghi ngờ nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi
 
Lấy mẫu DBS, XN PCR lần 1 khi trẻ đủ 4-6 tuần tuổi                                                     Làm xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV
hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt
 
tính                                                      Âm tính                                                   Dương tính³                                                                                                                         Âm tính⁴

 
Bắt đầu điều trị ARV
 
 
Lấy mẫu DBS lần 2
   làm XN PCR để
khẳng định¹

 
Chưa bao giờ bú mẹ
 
 
Có khả năng kh{ng nhiễm
HIV, XN kháng thể kháng
HIV khi trẻ đủ 9 tháng tuổi
 
Trẻ có dấu hiệu hoặc triệu

 
Đã từng bú mẹ hoặc
hiện tại đang bú mẹ
 
Trẻ vẫn có nguy cơ
nhiễm HIV. Theo dõi
trẻ định kỳ
 
Trẻ khỏe mạnh, phát

 
Đã từng bú mẹ hoặc                 Chưa bao giờ bú mẹ hiện tại đang bú mẹ
 
Trẻ vẫn có nguy cơ                    Kh{ng nhiễm HIV nhiễm HIV. Theo dõi trẻ
định kỳ
 
Trẻ có dấu hiệu hoặc             Trẻ khỏe mạnh, phát triển

 
 
 
 
 
 
 
 
Âm tính

chứng nghi ngờ nhiễm HIV       triển bunh thường
 
XN PCR nếu trẻ dưới      XN kháng thể kháng
9 tháng tuổi hoặc XN         HIV khi trẻ đủ 9
kháng thể kháng HIV       tháng tuổi hoặc sau
nếu trẻ ≥ 9 tháng tuổi²          khi cai sữa hoàn toàn
đủ 3 tháng
 
Dương tính              Âm tính      Dương tính³

triệu chứng nghi ngờ
nhiễm HIV
 
Làm lại XN kháng thể kháng HIV
 
 
Dương tính³

bunh thường
 
XN kháng thể kháng HIV khi
trẻ đủ 9 tháng tuổi, sau khi cai
sữa hoàn toàn đủ 3 tháng
 
 
 
Âm tính

 
XN PCR nếu trẻ có dấu    XN KT lúc trẻ 18 tháng                                    Loại trừ nhiễm HIV nếu trẻ kh{ng bú mẹ
hiệu hoặc triệu chứng      nếu trẻ khỏe mạnh, phát               XN kháng thể kháng HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi nếu trẻ vẫn bú mẹ
nghi ngờ nhiễm HIV            triển bunh thường
 
 
¹ Làm lại XN PCR khi kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dương tính và lần 2 km tính                   ³Làm XN PCR.
² PCR dương tính, điều trị ARV và làm lại XN PCR ngay để khẳng định                                     ⁴ XN kháng thể kháng HIV cho mẹ, nếu XN của mẹ km tính thu con kh{ng nhiễm HIV

Phụ lục 2: Giai đoạn lkm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em
 

Người lớn và vị thành niêna	Trẻ em
Giai đoạn lkm sàng 1
Kh{ng triệu chứng Bệnh lý hạch toàn thkn dai dẳng	Kh{ng triệu chứng Bệnh lý hạch lympho toàn thkn dai dẳng
Giai đoạn lkm sàng 2
Sụt ckn vừa phải kh{ng rõ nguyrn nhkn (<10% ckn nặng cơ thể) Nhiễm tr ng đường h{ hấp tái phát (virm xoang, virm amidan, virm tai giữa, virm họng) Bệnh z{-na Virm khóe miệng Loét miệng tái phát Phát ban sẩn ngứa Nấm móng Virm da bã nhờn	Gan lách to dai dẳng kh{ng rõ nguyrn nhkn Nhiễm tr ng đường h{ hấp trrn mạn tính hoặc tái phát (virm tai giữa, chảy dịch tai, virm xoang, virm amidan) Bệnh z{-na Hồng ban vạch ở lợi Loét miệng tái phát Phát ban sẩn ngứa Nấm móng Nhiễm vi rút mụn cơm lan rộng U mềm lky lan rộng Virm da đốm lan toả Sưng tuyến mang tai dai dẳng kh{ng rõ nguyrn nhkn
Giai đoạn lkm sàng 3
Sụt ckn mức độ nặng kh{ng rõ nguyrn nhkn (>10% ckn nặng cơ thể) Tiru chảy mạn tính kéo dài trrn 1 tháng kh{ng rõ nguyrn nhkn Sốt kéo dài kh{ng rõ nguyrn nhkn (kh{ng lirn tục hoặc lirn tục trrn 1 tháng) Nấm candida miệng kéo dài Bạch sản dạng l{ng ở miệng Lao phổi Nhiễm khuẩn nặng (như virm mủ màng phổi, virm mủ cơ, nhiễm tr ng xương khớp, hoặc virm màng não, nhiễm khuẩn huyết) Virm loét miệng, virm lợi hoặc virm quanh răng hoại tử cấp Thiếu máu (<8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 x 109/l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109/l) kh{ng rõ nguyrn nhkn	Suy dinh dưỡng ở mức độ trung bunhb kh{ng rõ nguyrn nhkn kh{ng đáp ứng thích hợp với điều trị chuẩn Tiru chảy kéo dài kh{ng rõ nguyrn nhkn (từ 14 ngày trở lrn) Sốt kéo dài kh{ng rõ nguyrn nhkn (trrn 37,5°C, kh{ng lirn tục hoặc lirn tục kéo dài trrn 1 tháng) Nấm candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu) Bạch sản dạng l{ng ở miệng Lao hạch Lao phổi Virm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn Virm lợi hoặc virm quanh răng loét hoại tử cấp Thiếu máu (<8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 x109/l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109/l) kh{ng rõ nguyrn nhkn Virm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng.

 
 
 
 
102

 

Người lớn và vị thành niêna	Trẻ em
	Bệnh phổi mạn tính lirn quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản.
Giai đoạn lkm sàng 4
Hội chứng suy mòn do HIV Virm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) Virm phổi do vi khuẩn tái phát Nhiễm herpes simplex mãn tính (m{i miệng, sinh dục, hoặc hậu m{n, trực tràng) kéo dài trrn 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào) Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi) Lao ngoài phổi Kaposi sarcoma Nhiễm cytomegalo vi rút (virm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalo vi rút tạng khác) Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh) Bệnh lý não do HIV Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả virm màng não Nhiễm mycobacteria kh{ng phải lao lan tỏa Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính Nhiễm Isosporia mạn tính Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh do nấm Talaromyces) U lympho (u lympho kh{ng Hodgkin não hoặc tế bào B) Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim lirn quan tới HIV Nhiễm khuẩn huyết tái phát (bao gồm cả Salmonella kh{ng thương hàn) Ung thư cổ tử cung xkm lấn Bệnh leishmania lan toả kh{ng điển hunh	Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh dưỡng nặngc kh{ng giải thích được kh{ng đáp ứng ph  hợp với điều trị chuẩn th{ng thường Virm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) Nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như virm mủ màng phổi, virm mủ cơ, nhiễm tr ng xương khớp, hoặc virm màng não nhưng loại trừ virm phổi Nhiễm herpes mãn tính (nhiễm herpes simplex mạn tính ở m{i miệng hoặc ngoài da kéo dài trrn 1 tháng hoặc ở bất cứ tạng nào) Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi) Lao ngoài phổi Kaposi sarcoma Nhiễm  cytomegalovirus  (virm  võng  mạc hoặc nhiễm cytomegalovi rút tạng khởi phát sau 1 tháng tuổi) Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh) Bệnh lý não do HIV Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả virm màng não Nhiễm mycobacteria kh{ng phải lao lan tỏa Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính (có tiru chảy) Isosporiasis mạn tính Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài  phổi,  coccidioidomycosis,  bệnh  do nấm Talaromyces) U lympho (kh{ng Hodgkin thể não hoặc tế bào B) Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim lirn quan tới HIV

^aTrong bảng này, vị thành nirn được xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lrn. Đối với trường hợp dưới 15 tuổi, sử dụng phkn giai đoạn lkm sàng như trẻ em.
 
 
103

^bĐối với trẻ dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bunh được xác định gồm ckn nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 2 z-
score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đến dưới 125 mm.
^c Đối với trẻ dưới 5 tuổi, gầy mòn được xác định là ckn nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score; còi cọc được xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi <-2 z-score; suy dinh dưỡng cấp nặng là ckn nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay <115 mm hoặc có ph .
Phụ lục 3: Liều lượng của các thuốc ARV cho người lớn và trẻ > 35 kg
 

Trn chung	Liều lượng
Ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide (NtRTIs)
Abacavir (ABC)	300 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày
Emtricitabine (FTC)	200 mg 1 lần trong ngày
Lamivudine (3TC)	150 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày
Zidovudine (AZT)	250−300 mg 2 lần mỗi ngày
Tenofovir (TDF)	300 mg 1 lần trong ngày
Ức chế sao chép ngược kh{ng-nucleoside (NNRTIs)
Efavirenz (EFV)	400 hoặc 600 mg 1 lần trong ngày
Nevirapine (NVP)	200 mg 1 lần trong ngày trong 14 ngày, sau đó 200 mg 2 lần mỗi ngày. Khi sử dụng NVP trrn người bệnh đang điều trị rifammycin, thu sử dụng đủ liều NVP 200 mg x 2 lần/ngày
Ức chế Proteases (PIs)
Atazanavir + ritonavir (ATV/r)	300 mg + 100 mg 1 lần trong ngày
Darunavir + ritonavir (DRV/r)	800 mg + 100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg 2 lần mỗi ngày
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)	400 mg/100 mg 2 lần mỗi ngày Ckn nhắc đối với những người có điều trị lao Nếu có rifabutin, kh{ng cần thiết điều chỉnh liều. Nếu có rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV 800 mg + RTV200 mg hai lần mỗi ngày hoặc LPV 400 mg + RTV 400 mg hai lần mỗi ngày) hoặc SQV/r (SQV 400 mg + RTV 400 mghai lần mỗi ngày), theo dõi chặt chẽ
Ức chế men tích hợp (INSTIs)
Raltegravir (RAL)	400 mg 2 lần mỗi ngày
Dolutegravir (DTG)	50 mg 1 lần mỗi ngày

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
104

Phụ lục 4: Liều thuốc viên cố định d  ng 2 lần mỗi ngày cho trẻ em
 
 

Thuốc	Hàm   lượng   thuốc (mg)	Số virn thuốc tính theo ckn nặng, sáng và tối										Hàm    lượng virn              thuốc cho người lớn (mg)	Số  lượng  virn thuốc  theo  ckn nặng
		3 - 5.9 kg		6 - 9.9 kg		10 - 13,9 kg		14 - 19.9 kg		20 - 24.9 kg			25 - 34.9 kg
		Sáng	Tối	Sáng	Tối	Sáng	Tối	Sáng	Tối	Sáng	Tối		Sáng	Tối
AZT/3TC	Virn nén (phkn tán) 60 mg/30 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	300/150	1	1
AZT/3TC / NVP	Virn nén (phkn tán) 60 mg/30 mg/50 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	300/150/200	1	1
ABC/ AZT/3TC	Virn nén (phkn tán) 60 mg/60 mg/30 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	300/300/150	1	1
ABC/3TC	Virn nén (phkn tán) 60 mg/30 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	600/300	0.5	0.5

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
105

 
Phụ lục 5: Liều đơn giản hóa của thuốc viên uống một lần mỗi ngày cho trẻ em
 
 

Thuốc	Hàm                 lượng thuốc (mg)	Số lượng virn nén hoặc virn nang theo ckn nặng, 1 lần trong ngày					Hàm lượng (mg)	Số lượng virn nén hoặc virn nang theo ckn nặng, 1 lần trong ngày
		3 - 5.9 kg	6 - 9.9 kg	10 - 13.9 kg	14 - 19.9 kg	20 - 24.9 kg		25 - 34.9 kg
EFV*	Virn     (1   vạch khứa) 200 mg	-	-	1	1.5	1.5	200	2
	Virn (vạch khứa kép) 600 mg	-	-	1/3	1/2	2/3	600	2/3
ABC/3TC	Virn  nén  phkn tán 60/30 mg	2	3	4	5	6	600 + 300	1

 
^*Kh{ng d ng EFV cho cho trẻ dưới 3 tuổi và ckn nặng dưới 10 kg.
Virn thuốc 2 vạch khứa kép có 1 mặt thuốc có 2 vạch khứa và mặt kia có 1 vạch khứa để có thể chia virn thuốc làm 3 phần hoặc 2 phần khi cần
thiết.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
106

Phụ lục 6: Liều đơn giản hóa của thuốc viên, thuốc dung dịch uống d          ng 2 lần mỗi ngày cho trẻ
 

Thuốc	Hàm lượng thuốc (mg)	Số virn thuốc tính theo ckn nặng, sáng và tối										Hàm lượng virn thuốc cho người lớn (mg)	Số lượng virn nén  theo  ckn nặng
		3 - 5.9 kg		6 - 9.9 kg		10 - 13,9 kg		14 - 19.9 kg		20 - 24.9 kg			25 - 34.9 kg
		Sáng	Tối	Sáng	Tối	Sáng	Tối	Sáng	Tối	Sáng	Tối		Sáng	Tối
		Chế phẩm thuốc virn
3TC	Virn nén (phkn tán) 30 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	150	1	1
AZT	Virn nén (phkn tán) 60 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	300	1	1
ABC	Virn nén (phkn tán) 60 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	300	1	1
NVPa	Virn nén (phkn tán) 50 mg	1	1	1.5	1.5	2	2	2.5	2.5	3	3	200	1	1
LPV/rb	Virn (bền với nhiệt) 100 mg/25 mg	-	-	-	-	2	1	2	2	2	2	100/25	3	3
		Chế phẩm dung dịch
AZT	10 mg/ml	6 ml	6 ml	9 ml	9 ml	12 ml	12 ml	-	-	-	-	-	-	-
ABC	20 mg/ml	3 ml	3 ml	4 ml	4 ml	6 ml	6 ml	-	-	-	-	-	-	-
3TC	10 mg/ml	3 ml	3 ml	4 ml	4 ml	6 ml	6 ml	-	-	-	-	-
NVPa	10 mg/ml	5 ml	5 ml	8 ml	8 ml	10 ml	10 ml	-	-	-	-	-	-	-
LPV/rb	80/20 mg/ml	1 ml	1 ml	1.5 ml	1.5 ml	2 ml	2 ml	2.5 ml	2.5 ml	3 ml	3 ml	-	-	-

107

^a Khi bắt đầu ARV, giảm nửa liều NVP để tránh độc tính. Đối với trẻ đang điều trị lao có rifammycin bắt đầu điều trị ARV, liều NVP: 200mg/m² da/1 lần x 2 lần /ngày.
^b Dung dịch LPV/r cần bảo quản lạnh trong quá trunh lưu giữ và vận chuyển. Thuốc bền vững với nhiệt LPV/r cần được nuốt nguyrn virn, kh{ng nrn chia nhỏ hoặc nghiền nát.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
108

Phụ lục 7: Liều đơn giản hóa của các chế phẩm TDF hiện có cho trẻ em
 

Thuốc	Kích cỡ thua đong bột (mg) hoặc hàm lượng virn thuốc (mg)	Số lượng thua hoặc virn nén theo ckn nặng, 1 lần trong ngày					Hàm  lượng virn    thuốc của    người lớn (mg)	Số lượng virn nén theo ckn nặng,  1 lần trong ngày
		3 - 5.9 kg	6 - 9.9 kg	10 - 13.9 kg	14 - 19.9 kg	20 - 24.9 kg		25 - 34.9 kg
TDF a	Thua đong bột uống 40 mg/thua	-	-	3	-	-	300 mg	1 (200 mg)b hoặc 1 (300 mg)
	Virn   nén  150   mg hoặc 200 mg	-	-	-	1 (150 mg)	1 (200 mg)

^a Liều đích: 8 mg/kg hoặc 200 mg/m2 (tối đa 300 mg).
^b Virn 200 mg nrn d ng cho trẻ có ckn nặng 25 - 29.9 kg và virn 300 mg cho trẻ có ckn nặng 30 - 34.9 kg.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
109

Phụ lục 8: Liều INH và CTX để dự phòng đã được đơn giản hóa
 

Thuốc	Hàm lượng virn thuốc hoặc dung dịch uống (mg hoặc mg/5 ml)	Số lượng thua hoặc virn nén theo ckn nặng, 1 lần trong ngày					Hàm   lượng virn     thuốc của     người lớn (mg)	Số lượng virn nén theo ckn nặng, 1 lần trong ngày
		3 -  5.9 kg	6 - 9.9 kg	10  -  13.9 kg	14  -  19.9 kg	20  -  24.9 kg		25 - 34.9 kg
INH	100 mg	0.5	1	1.5	2	2.5	300 mg	1
CTX	Hỗn dịch 200/40 mỗi 5 ml	2.5 ml	5 ml	5 ml	10 ml	10 ml	-	-
	Virn  nén  (1  vạch  khứa) 100/20 mg	1	2	2	4	4	-	-
	Virn nén (vạch khứa kép) 400/80 mg	-	Nửa virn	Nửa virn	1	1	480/80 mg	2
	Virn nén (vạch khứa kép) 800/160 mg	-	-	-	Nửa virn	Nửa virn	800/160 mg	1
INH/CTX /B6	Virn nén (vạch khứa kép) 960 mg/300 mg/25 mg	-	-	-	Nửa virn	Nửa virn	960   mg/300 mg/25 mg	1

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
110

Phụ lục 9: Liều CTX dự phòng cho trẻ phơi nhiễm/trẻ nhiễm HIV
 
 

Ckn nặng (kg) Liều: 5 mg (TMP)/kg/ngày	Xi-r{ TMP 40 mg/SMX 200 mg /5ml x 1 lần/ngày	Virn nén TMP 20mg/SMX 100mg x 1 lần/ngày	Gói TMP 40mg/ SMX 200 mg x 1 lần/ngày	Virn nén TMP 80 mg/SMX 400 mg x 1 lần/ngày	Virn nén TMP 160 mg/SMX 800 mg x 1 lần/ngày
3,0 - 5,9	2.5ml/lần	1 virn/lần	½ gói	ó virn/lần
6,0 - 9,9	5ml/lần	2 virn/lần	1gói	½ virn/lần
10 - 13,9	5ml/lần	2 virn/lần	1 gói	½ virn/lần
14 - 19,9	10ml/lần	4 virn/lần	2 gói	1 virn/lần
20 - 24,9	10ml/lần	4 virn/lần	2 gói	1 virn/lần
25 - 34,9				2 virn/lần	1 virn/lần
>= 35				2 virn/lần	1 virn/lần

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
111

Phụ lục 10. Độc tính và xử trí độc tính của các thuốc ARV
 

Thuốc ARV	Độc tính chính	Yếu tố nguy cơ	Xử trí
ABC	Phản ứng quá mẫn	Có gene HLA-B*5701	Nếu đang sử dụng ABC trong điều trị ARV bậc một, thay bằng TDF hoặc AZT Nếu đang sử dụng ABC trong điều trị ARV bậc hai, thay thế bằng TDF
ATV/r	Điện  tkm  đồ  bất thường (khoảng PR kéo dài)	Các bệnh dẫn truyền sẵn có Sử dụng đồng thời các thuốc khác có khả năng kéo dài khoảng PR	LPV/r hoặc DRV/r. Nếu có chống chỉ định với các chất tăng cường PI và NNRTI đã thất bại trong điều trị ARV bậc một,  thu  cần  ckn  nhắc  các thuốc ức chế men tích hợp
	Tăng bilirubin gián tiếp (vàng da trrn lkm sàng)	Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV Sử dụng đồng thời các thuốc gky độc cho gan
	Sỏi thận và nguy cơ dậy thu sớm	Các yếu tố nguy cơ chưa được xác định
AZT	Thiếu  máu,  Giảm bạch cầu hạt, bệnh lý cơ, teo mỡ hoặc loạn dưỡng mỡ	Thiếu máu hoặc giảm bạch cầu hạt trước điều trị Số lượng CD4 ≤ 200 tế bào/mm3	Nếu đang sử dụng AZT trong điều trị ARV bậc một, thay thế bằng TDF hoặc ABC
	Toan   lactic   hoặc gan  to  kèm  thoái hóa mỡ nặng	BMI > 25 (hoặc ckn nặng cơ thể > 75 kg) Phơi nhiễm kéo dài với các thuốc tương tự nucleoside
DRV/r	Gky độc cho gan	Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV Sử dụng đồng thời các thuốc gky độc cho gan	Nếu  đang  sử  dụng  DRV/r trong điều trị ARV bậc hai, thay  thế  bằng  ATV/r  hoặc LPV/r.
	Phản ứng quá mẫn và   phản   ứng   da nặng	Dị ứng sulfonamide
DTG	Gky độc cho gan và phản ứng quá mẫn	Đồng nhiễm virm gan vi rút B, vi rút C Bệnh lý gan	Nếu DTG trong phác đồ điều trị ARV bậc 1 có phản ứng quá mẫn,  thay  thế  thuốc  ARV thuộc nhóm khác (EFV hoặc PI tăng cường)
EFV	Độc tính thần kinh trung ương kéo dài (như có các giấc mơ	Trầm cảm hoặc các rối loạn tkm thần khác (có từ trước hoặc khi bắt đầu điều trị)	Ckn nhắc thay thế bằng NVP khi có độc tính nhiễm độc thần kinh. Nếu dị ứng độ 3, độ 4

 
 
112

 

Thuốc ARV	Độc tính chính	Yếu tố nguy cơ	Xử trí
	bất   thường,   trầm cảm hoặc rối loạn ý thức)	D ng ban ngày	hoặc nhiễm độc gan nặng, sử dụng  thuốc  PI  tăng  cường. Nếu kh{ng còn lựa chọn nào khác d ng 3 thuốc NRTI.
	Gky độc cho gan	Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV Sử dụng đồng thời các thuốc gky độc cho gan
	Co giật	Tiền sử động kinh
	Phản ứng quá mẫn, hội chứng Stevens- Johnson	Kh{ng rõ yếu tố nguy cơ
	Có khả năng gky dị tật  ống  thần  kinh bẩm sinh (nguy cơ ở người rất thấp)	Kh{ng rõ yếu tố nguy cơ
	Vú to ở nam giới
LVP/r	Điện  tkm  đồ  bất thường (khoảng PR và QT kéo dài, xoắn đỉnh)	Người có bệnh lý dẫn truyền có sẵn Sử dụng đồng thời các thuốc khác có khả năng kéo dài khoảng PR	Nếu  LPV/r  được  sử  dụng trong điều trị ARV bậc một cho trẻ em thu có thể thay bằng một NNRTI ph  hợp lứa tuổi (NVP đối với trẻ dưới 3 tuổi và EFV đối với trẻ từ 3 tuổi trở lrn). Có thể thay bằng ATV cho trẻ trrn 6 tuổi Nếu  LPV/r  được  sử  dụng trong điều trị ARV bậc hai cho người trưởng thành, sử dụng ATV/r hoặc DRV/r. Nếu có chống chỉ định với PI tăng cường và người bệnh bị thất bại điều trị ARV bậc một có NNRTI, ckn nhắc các chất ức chế men tích hợp
	Khoảng QT kéo dài	Hội chứng QT dài bẩm sinh Hạ kali máu Sử dụng đồng thời các thuốc khác thể kéo dài khoảng QT
	Gky độc cho gan	Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV Sử dụng đồng thời các thuốc gky độc cho gan
	Virm tụy	Bệnh HIV tiến triển
	Nguy  cơ  dậy  thu sớm,  loạn  dưỡng mỡ hoặc hội chứng chuyển    hóa,    rối loạn lipid máu hoặc tiru chảy nặng	Nguy cơ kh{ng rõ
NVP	Gky độc cho gan	Bệnh gan tiềm tàng như đồng nhiễm HBV và HCV	Thay bằng EFV nếu người bệnh  kh{ng  thể  dung  nạp NNRTI (nhiễm độc gan nặng),

 
 
113

 

Thuốc ARV	Độc tính chính	Yếu tố nguy cơ	Xử trí
		Sử dụng đồng thời các thuốc gky độc cho gan CD4> 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ CD4 >400 tế bào/mm3 ở nam giới Điều  trị  tháng  đầu  tirn  (nếu kh{ng tăng liều dần)	sử dụng thuốc PI tăng cường hoặc 3 thuốc NRTI nếu kh{ng còn lựa chọn nào khác
	Phản ứng quá mẫn và   phản   ứng   da nặng   (hội   chứng Stevens-Johnson)	CD4 > 250 tế bào/mm3 ở phụ nữ CD4 > 400 tế bào/mm3 ở nam giới	Ngừng thuốc nếu dị ứng vừa và nặng. Khi ổn định điều trị lại với phác đồ có PI, hoặc ba thuốc NRTI nếu kh{ng còn lựa chọn nào khác
RAL	Tiru cơ vkn, bệnh lý cơ, đau cơ	D ng đồng thời với các thuốc làm tăng nguy cơ bệnh lý cơ và tiru cơ vkn	Đổi sang thuốc ARV thuộc nhóm khác (PI tăng cường)
	Virm  gan  và  suy gan, phát ban nặng, phản ứng quá mẫn	Chưa rõ yếu tố nguy cơ
TDF	Bệnh thận mạn tính. Tổn   thương   thận cấp  và  hội  chứng Fanconi	Bệnh thận tiềm tàng Người bệnh trrn 50 tuổi BMI  <  18.5   hoặc   thấp   ckn (<50kg) Có bệnh lý kèm theo như cao huyết áp, tiểu đường mà kh{ng được điều trị. Đồng sử dụng các thuốc độc thận khác hay PI tăng cường	Thay thế bằng AZT hoặc ABC Kh{ng khởi động điều trị TDF khi mức lọc cầu thận < 50 ml/phút; có bệnh cao huyết áp kh{ng kiểm soát, tiểu đường chưa điều trị hay có biểu hiện suy thận
	Giảm     mật     độ khoáng xương	Có tiền sử rối loạn tạo xương, bệnh còi xương, gãy xương bệnh lý. Có nguy cơ loãng xương hoặc mất khoáng xương Thiếu Vitamin D
	Toan lactic, gan to nhiễm mỡ	Tiền sử điều trị lku dài với thuốc tương tự nucleoside Béo phu Bệnh gan

 
 
 
 
 
 
114

Phụ lục 11. Bảng điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận
 

Các thuốc ARV	Mức lọc cầu thận (mL/phút)				Lọc máu khi mức lọc cầu thận < 10
	≥ 50	30-49	10-29	< 10
ABC	Kh{ng yru cầu điều chỉnh liều
FTC 200 mg ngày một lần		200   mg   hai ngày một lần	200 mg ngày một lần	200   mg  bốn ngày một lần	200 mg bốn ngày một lần
3TC 300 mg ngày một lần		150 mg ngày một lần	100 mg ngày một lần	50-25         mg ngày một lần	50-25 mg
TDF 300  mg  ngày  một lần		300  mg  mỗi 48giờ	Thay  thuốc  khác nếu    kh{ng    có thuốc thay thế: 300 mg 2 lần một tuần    (mỗi      72- 96giờ)	Kh{ng khuyến cáo sử dụng	300 mg 7 ngày/1 lần
AZT 300 mg q12h		Kh{ng      cần điều        chỉnh liều		100 mg 8giờ một lần	100 mg 8 giờ một lần
NNRTIs       (EFV, NVP)		Kh{ng yru cầu chỉnh liều
Các thuốc PIs		Kh{ng yru cầu chỉnh liều

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
115

Phụ lục 12.Tương tác giữa các thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAAs) điều trị viêm gan vi rút C với các thuốc ARV
 

Các thuốc DAAs	Các thuốc ARV
	Efavirenz (EFV)	Nevirapine (NVP)	Abacavir (ABC)	Lamivudine/ emtricitabine 3TC/FTC	Tenofovir (TDF)	Zidovudine (AZT)	Lopinavir/r (LPV/r)	Atanazavir (ATV/r)	Darunavir (DRV/r)	Dolutegravir (DTG)	Raltegravir (RAL)
Sofosbuvir
Daclatasvir	Tăng liều daclatasvir thành 90mg	Tăng liều daclatasvir thành 90mg						Giảm liều daclatasvir thành 30mg
Sofosbuvir/ Ledipasvir		Kh{ng có số liệu			Theo dõi độc tính thận		Theo dõi độc tính thận nếu uống c  ng TDF	Theo dõi độc tính thận nếu uống c  ng TDF	Theo dõi độc tính thận nếu uống c  ng TDF
Grazoprevir/ Elbasvir	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng					Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng
Sofosbuvir/ Velpatasvir	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng			Theo dõi độc tính thận
Sofosbuvir/ Velpatasvir/ Voxilaprevir	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng có số liệu	Kh{ng có số liệu		Theo dõi độc tính thận	Kh{ng có số liệu	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng
Simeprevir	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng					Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng
Paritaprevir/ Ombitasvir/r +/- Dasabuvir	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng					Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng	Kh{ng kr đơn c  ng
Ribavirin						Kh{ng kr đơn c  ng

 
Kh{ng có tương tác đáng kể

 
 
Cần theo dõi/điều chỉnh liều
 
 
 
 
116

 
 
Có tương tác, kh{ng kr đơn  Dương                       Kh{ng có số liệu

Phụ lục 13: Bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành niên
 

Mục đích	Giúp trẻ hiểu đúng về tunh trạng nhiễm HIV một cách tích cực và cung cấp giáo dục về tự chăm sóc, tukn thủ điều trị và phòng ngừa lky truyền nhiễm HIV cho người khác
Quy trunh Bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV cho trẻ vị thành niên
Bước 1. Xác định trẻ đủ tiêu chí để bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV	-     Trẻ từ 7 tuổi trở lrn; lứa tuổi ph  hợp nhất để bộc lộ tunh trạng nhiễm HIV hoàn toàn là từ 10-12 tuổi -     Có người chăm sóc và hỗ trợ trẻ lirn tục -     Người chăm sóc và trẻ kh{ng bị bệnh nặng -     Trẻ kh{ng bị chậm phát triển về tkm thần nặng và kh{ng có ý tưởng tự sát.
	Trường hợp cần bộc lộ khẩn cấp: -     Trẻ tunh cờ biết nhiễm HIV -     Trẻ nghi ngờ bị nhiễm HIV -     Trẻ kh{ng tukn thủ điều trị -     Trẻ đến tuổi dậy thu -     Người chăm sóc muốn th{ng báo
Bước 2. Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc và trẻ khi chuẩn bị bộc lộ	a.  Đánh giá sự sẵn sàng của người chăm sóc -     Mong muốn th{ng báo, có thái độ tốt và ít lo ku hơn -     Hiểu rõ về bệnh, lợi ích và bất lợi của việc bộc lộ -     Có thể giao tiếp với trẻ tích cực (chuẩn bị ứng xử thích hợp trước các tunh huống bất lợi trong quá trunh lộc lộ tunh trạng nhiễm HIV cho trẻ…) b. Đánh giá sự sẵn sàng của trẻ -   Khả năng lĩnh hội và giao tiếp của trẻ -   Có khả năng cảm nhận về bản thkn và mối quan hệ trong gia đunh, trách nhiệm bản thkn -   Kinh nghiệm đương đầu với stress và giải quyết vấn đề -   Khả năng bảo mật. c. Đánh giá sự sẵn sàng của nhóm điều trị và tư vấn -   Hiểu được mức độ phát triển của trẻ và bối cảnh gia đunh… -   Có kỹ năng tư vấn -   Có kỹ năng giao tiếp với trẻ
Bước 3. Th{ng báo cho trẻ về tunh trạng HIV	-   Nói sự thật, kh{ng nói dối trẻ (bộc lộ cho trẻ về tunh trạng HIV, giải thích lý do trẻ mắc bệnh)

 
117

-   Cung cấp kiến thức về bệnh: đường lky và phòng bệnh, phkn
biệt HIV và AIDS, tự chăm sóc bản thkn, tukn thủ điều trị ARV, tirn lượng của bệnh…
-   Đánh giá cảm xúc của trẻ và ứng xử thích hợp với cảm xúc của
      trẻ
-   Thảo luận về các chiến lược ứng phó, bao gồm xử lý bảo mật
Bước 4.                  Theo dõi và lượng giá trẻ và người chăm sóc ngay sau buổi th{ng
Theo dõi và          báo, 1-2 tuần sau th{ng báo, 2 tháng sau th{ng báo và 6 tháng sau
đánh giá trẻ và    th{ng báo và bất cứ lúc nào cần thiết:
người chăm          -   Đánh giá cảm xúc của trẻ, đánh giá trẻ từ cách nhun của người
sóc sau bộc lộ             chăm sóc
-   Ôn lại và bổ sung kiến thức và hiểu biết về HIV, AIDS, tukn thủ
      điều trị, và tự chăm sóc sức khỏe
-   Hướng dẫn cho trẻ bảo mật th{ng tin về tunh trạng nhiễm
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
118

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt:
1. Bộ Y tế: “Hướng dẫn tư vấn phòng, chống HIV/AIDS tại cơ sở y tế” ban hành kèm theo Th{ng tư số 01/2015/TT-BYT ngày 27 tháng 02 năm 2015.
2. Bộ Y tế: “Hướng dẫn quản lý, theo dõi điều trị người nhiễm HIV và người phơi nhiễm với HIV” ban hành kèm theo Th{ng tư số 32/2013/TT-BYT ngày 17 tháng 10 năm 2013 của Bộ Y tế.
3. Bộ Y tế: “Hướng dẫn điều kiện và phạm vi chuyrn m{n của cơ sở y tế điều trị bằng thuốc kháng HIV” ban hành kèm theo Th{ng tư số 09/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011 của Bộ Y tế.
4. Bộ Y tế: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y tế.
5. Bộ Y tế: “Quy định chế độ báo cáo c{ng tác phòng, chống HIV/AIDS”
ban hành kèm theo Th{ng tư số 03/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015.
6. Bộ Y tế: “Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của
Trung tkm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương” ban
hành kèm theo Th{ng tư số 02/2015/TT-BYT ngày 04 tháng 3  năm 2015 của Bộ
Y tế.
7. Bộ Y tế: Quyết định số 4139/QĐ-BYT ngày 02 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-
BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
8. Bộ Y tế: Về việc ban hành “Hướng dẫn thực hiện chăm sóc người nhiễm
HIV tại nhà và cộng đồng” ban hành kèm theo Quyết định số 1781/QĐ-BYT ngày
27 tháng 05 năm 2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
9. Bộ Y tế: “Về việc ban hành hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều
trị dự phòng mắc lao bằng Isoniazid (INH) ở người nhiễm HIV” ban hành kèm
theo Quyết định số 2495/QĐ-BYT ngày 18 tháng 7 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ
Y tế.
10. Bộ Y tế: “Về việc ban hành Quy chế phối hợp giữa chương trunh mục tiru quốc gia phòng, chống HIV/AIDS và dự án phòng, chống bệnh lao thuộc chương trunh mục tiru quốc gia y tế” ban hành kèm theo Quyết định số 2496/QĐ-
BYT ngày 18 tháng 7 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
11. Bộ Y tế: “Về việc ban hành quy trunh chăm sóc và điều trị dự phòng lky truyền HIV từ mẹ sang con” ban hành kèm theo Quyết định số 4361/QĐ-BYT ngày 07 tháng 11 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
 
119

12. Bộ Y tế: “Về việc ban hành Hướng dẫn thực hiện cải tiến chất lượng
chăm sóc và điều trị HIV/AIDS đối với hoạt động khám ngoại trú” ban hành kèm
theo Quyết định 471/QĐ-BYT ngày 11 tháng 02 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y
tế.
13. Cục Phòng, chống HIV/AIDS: “Ban hành Hướng dẫn quản lý cung ứng thuốc kháng HIV (ARV) trong Chương trunh phòng, chống HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 165/QĐ-AIDS ngày 25 tháng 8 năm 2014 của Cục trưởng Cục Phòng, chống HIV/AIDS.
14. Bộ Y tế (2014).  Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh virm gan vi rút B. Quyết định số 5448/QĐ-BYT  ngày 30 tháng 12 năm 2014
15. Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh virm gan vi rút C. Quyết định số 5012/QĐ-BYT  ngày 20 tháng 9 năm 2016
16. Bộ Y tế (2015). Hướng dẫn, chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao.
     Quyết định số 4263/QĐ-BYT ngày 13/10/2015
Tài liệu tiếng Anh:
1.  AIDS  info,  Guidelines  for  Prevention  and  Treatment  of  Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents, Aug 2017
2. European AIDS Clinical Society (EASL), Guidelines, 1/2017
3. India: Antiretrovial therapy guidelines for HIV-Infected adults and adolescents, May 2013.
4. Malaysia: Guidelines for the management of adult HIV infection with antiretroviral therapy, December 2011.
5. South Africa: The south african antiretroviral treatment guidelines , March
2013.
6. United States Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health and the Infectious Diseases Society of America, Treating Opportunistic Infections Among HIV-Exposed and Infected Children, MMWR December 3, 2004 / 53(RR14);1-63
7. WHO (2008), Operations manual for delivery of HIV prevention, care and
treatment at primary health care centres in high-prevalence, resource-constrained
settings.
8. WHO (2011), Rapid advice: Diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children.
9. WHO (2011), Intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings.
120