Tâm soát, quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ

Tóm tắt:Tâm soát, quản lý và điều trị đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường thai kỳ (Gestational diabètes melitus)
 
Khoảng 7% thai phụ bị đái tháo đường. Tỉ lệ này dao động từ 1-14% tùy thuộc vào chủng tộc và tiêu chí chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) được áp dụng.  Ở Việt Nam, tỉ lệ đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) dao động từ  5.9% (theo tiêu chí ADA) đến 20.4% (theo tiêu chí của IADPSG). Đường huyết người mẹ trong giai đoạn 3 tháng đầu thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ thai nhi di tật nên cần kiểm soát tích cực đường huyết trước khi có thai và trong suốt thai kỳ.
 
Trước đây:
ĐTĐ thai kỳ là bất kỳ tình trạng rối loạn dung nạp đường (glucose) khởi phát hoặc lần đầu tiên phát hiện trong thai kỳ.
Định nghĩa này không loại trừ:

• Tình trạng rối loạn dung nạp glucose còn tiếp diễn sau thai kỳ
• Những thai phụ đã bị ĐTĐ từ trước nhưng không phát hiện được trước khi mang thai

Hiện nay:
Phụ nữ có thai phát hiện đái tháo đường trong 3 tháng đầu thai kỳ được xem là đái tháo đường có từ trước (overt diabetes), không phải là đái tháo đường thai kỳ.
Nên tầm soát bệnh đái tháo đường ở phụ nữ mang thai ngay lần khám thai đầu tiên để loại trừ các trường hợp có bệnh đái tháo đường có  từ trước vì nguy cơ dị tật thai nhi là rất lớn và tầm soát  lại lần 2 ở những thai phụ có nguy cơ cao, dùng Nghiệm pháp dung nạp 75g đường một bước thường quy 24-28 tuần (theo IADPSG 2010, WHO 2013, FIGO 2015)
 
Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ bằng cách nào?

• Thực hiện tầm soát ĐTĐ cho tất cả phụ nữ có thai ngay vào lần khám thai đầu tiên.
• Tiếp tục tầm soát ĐTĐ thai kỳ cho tất cả thai phụ vào tuần lễ thứ 24-28 bằng thai kỳ bằng Nghiệm pháp dung nạp 75g đường.
• Ngay khi thai phụ đến khám thai lần đầu, nên đánh giá các yếu tố nguy cơ. Nếu thai phụ có các yếu tố nguy cơ cao như tuổi > 35, béo phì, tiền căn có ĐTĐ thai kỳ, đường niệu (+), có tiền căn gia đình bị ĐTĐ, sanh con trên 4kg trước đó, dùng corticosteroid, BMI≥ 23kg/m², hội chứng buồng trứng đa nang, tiền căn sẩy thai, thai chết lưu  liên tiếp nhiều lần, tăng cân quá nhiều, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tiền sử có tiền sản giật-sản giật sẽ được tầm soát ĐTĐ ngay.
• Chẩn đoán xác định ĐTĐ thai kỳ bằng Nghiệm pháp dung nạp 75g glucose, làm vào buổi sáng sau khi sản phụ đã nhịn đói trên 8 giờ. Tiến hành đo đường huyết trước và sau 1h và 2h uống glucose. Chẩn đoán ĐTĐ nếu sản phụ có bất kỳ 01 bất thường nào sau đây:
  • Đường huyết đói ≥ 92mg/dl (5,1 mmol/L)
  • Đường huyết sau 1 giờ ≥ 180 mg/dl (10 mmol/L)
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 153 mg/dl (8,5 mmol/L)

Ảnh hưởng của ĐTĐ thai kỳ

• Đối với mẹ, tăng nguy cơ bị:
  • Tiền sản giật – Sản giật.
  • Sang chấn sản khoa.
  • Tăng nguy cơ mổ lấy thai.
  • 30-50% phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ sẽ bị đái tháo đường type 2 sau này.
• Đối với con, tăng nguy cơ bị:

• Thay đổi chế độ ăn tiết chế à đánh giá lại sau 02 tuần
• Tránh chế độ ăn giảm năng lượng à dễ bị nhiễm ceton
• Điều trị insulin (nếu đường huyết mục tiêu không đạt được sau 02 tuần).

• Tổng số năng lượng mỗi ngày dành cho phụ nữ ĐTĐ thai kỳ được tính dựa trên cân nặng lý tưởng.
• Không nên ăn nhiều carbohydrate vào buổi sáng vì dễ làm tăng đường huyết.
  • Tổng số năng lượng được chia đều cho 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ.
  • Năng lượng phân phối trong mỗi bữa ăn cũng tùy thuộc hoạt động và nhu cầu của từng thai phụ.
• Cần chú ý đến sự tăng trọng cần thiết trong thai kỳ.

• Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi bệnh nhân không thể ổn định đường huyết bằng tiết chế và tập luyện thể lực đơn thuần. Cho đến nay Insulin human (nguồn gốc người) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho điều trị bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ, như Insulin thường (Insulin Actrapid) và Insulin bán chậm NPH (Insulatard) hoặc Insulin hỗn hợp (Mixtard) giữa Insulin thường và Insulin NPH. Liều trung bình lúc khởi đầu là 0,3 đơn vị/ kg cân nặng/ngày, chia tiêm dưới da 2-4 lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước lúc đi ngủ.
• Các bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ cần đo đường huyết 4-6 lần/ngày (vào trước bữa ăn và 2 giờ sau ăn, trước khi đi ngủ). Bệnh nhân cần liên hệ với Bác sĩ ngay nếu thấy kết quả đường huyết cao hoặc thấp bất thường. Chú ý thử Ceton niệu khi đường huyết không ổn định hoặc khi thai phụ bị nôn nhiều.

• Khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ.
• Ngưng chích insulin và theo dõi đường huyết sau sinh.
• Thực hiện lại nghiệm pháp dung nạp glucose sau 6 – 12 tuần để phát hiện đái tháo đường type 2 thật sự.